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Protocolo de actuacion en traumatismos vertebro medulares. Cirugia del raquis

Resumen: Se considera lesionado raquimedular a todo paciente portador de algun tipo de lesion de etiologia traumatica de localizacion espinal con dano neurologico o no.

Publicación enviada por Dr Hector Echevarria Requeijo y Otros Autores




 


CONCEPTO: 
Se considera lesionado raquimedular a todo paciente portador de algún tipo de lesión de etiología traumática de localización espinal con daño neurológico o no

IMPORTANCIA: Aparejado al desarrollo científico técnico que hace posible viajar a grandes velocidades y estar a distintas alturas ha aumentado significativamente el lesionado raquimedular. El conocimiento exacto de toda la metodología en el manejo del lesionado raquimedular ayuda en muchos casos a prevenir complicaciones que son desbastadoras para el paciente y disminuye el periodo de dependencia de la sociedad así como los gastos asistenciales 

OBJETIVOS:
1.Realizar un diagnostico precoz de las distintas modalidades de lesiones raquimedulares 
2.Estandarizar los cuidados del paciente lesionado raquimedular
3.Utilizar las clasificaciones de Frankel y Denis para el tipo de lesión neurológica y fractura vertebral respectivamente
4.Aplicar la clasificación de Frankel para el tipo de lesión neurológica
5.Optimizar el manejo de estos pacientes en sala y en el salón de operaciones
6.Incorporar al paciente a la sociedad disminuyendo los costos en su manejo 

HISTORIA 
La primera evidencia escrita de una fractura de la columna vertebral se encuentra en el papiro de Edwin Smith, escrito 2.500 años antes de Cristo (1) donde se describen algunos casos de lesiones traumáticas de columna y una descripción de signos y síntomas. Hipócrates (460-370 a. C.) fue el primero en relacionar la lesión vertebral con la parálisis de las extremidades (2). Galeno (130-201) (3) probó experimentalmente en animales, que la interrupción de la médula espinal produce parálisis e insensibilidad por abajo del nivel de la lesión. 

En la segunda mitad del siglo XVIII Geraud (5) y Louis efectuaron intervenciones quirúrgicas para extraer cuerpos extraños del Raquis, pero en 1814 Cline (6), citado por Hayward, reporta un caso con resultado de muerte y que significó el descrédito de este tipo de tratamiento por muchos años. Con la adopción de los principios de Lister, de antisepsia, la morbilidad y mortalidad asociadas a la cirugía disminuyeron. 

En 1890 Horster (7) escribió en el British Medical Journal varias indicaciones para efectuar tratamientos quirúrgicos en la columna vertebral (tumores, algunas fracturas, rizotomía para la espasticidad). A finales del siglo XIX se comienza a especular sobre la inestabilidad que generarían en la columna vertebral las laminectomías y se describen varias técnicas de laminectomías osteoplásticas (8). 

En 1905 Cushing (9) formuló indicaciones y contraindicaciones para las operaciones espinales, en que destaca el beneficio de descomprimir los elementos nerviosos de esquirlas óseas o balas en pacientes con lesiones nerviosas incompletas. 

En 1929 Alfred Taylor (10) describe la tracción espinal como un buen elemento de fijación y en 1933 Crutchfield (11) crea un aparato para efectuar tracción cráneo cervical. Luego el advenimiento de la anestesia, los antibióticos, el uso de instrumental más sofisticado, la instrumentación y la mejor visualización de los elementos nerviosos con el uso del microscopio, la ecografía intraoperatoria, Rx, TAC, RNM y cirugía guiada han mejorado los resultados de ésta. 

En nuestros días el método conservador ha dado paso al tratamiento quirúrgico;El abordaje posterior ha cedido ante la vía anterior por ser esta mas amplia en la descompresión y bajo visión directa . En un futuro el tratamiento mediante mínimo acceso se debe imponer de forma progresiva 

La importancia que tiene el estudio de las lesiones raquimedulares esta dado fundamentalmente porque el correcto diagnostico y tratamiento de estas en ocasiones evita que aparezcan complicaciones fatales en una entidad que es muy frecuente y que se considera un verdadero flagelo de la era moderna 

Criterios de inclusión en el protocolo:
· Todo lesionado raquimedular que sea evacuado por el SIUM hasta nuestro centro cumpliendo con los protocolos de recogida
· Todo lesionado raquimedular con o sin daño neurológico que sea coordinado con otro centro hospitalario sin escaras o focos sépticos que contraindiquen la cirugia

Criterios de exclusión:
· Denegacion al consentimiento informado por pacientes o familiares
· Presencia de focos sépticos o escaras
· Enfermedades medicas descompensadas como la insuficiencia cardiaca que contraindique una cirugia de alto riesgo
· Enfermedades agudas concomitantes como el Infarto y el AVE en curso

Cuadro Clínico: 
El paciente lesionado raquimedular tiene disimiles formas de presentación en dependencia de la magnitud del trauma y de las lesiones asociadas, generalmente tiene diferentes grados de lesión neurológica y puede tratarse de un enfermo consiente o con toma del sensorio lo que cambia la conducta inicial en cada caso. El cuadro varia también según la zona afectada, por lo que es necesario estudiar el mismo según la región topográfica. La columna cervical, la torácica y la lumbar. 

El segmento cervical a su vez se divide en dos uno alto donde entran las lesiones desde C0 a C2 y otro bajo o subaxial desde C3 a C7

La columna torácica se divide según su función en dos zonas la primera abarca desde T1 a T10 y el segundo desde T11 a L2 y se le llama de transición o charnela.

La columna lumbar va desde L2 a L5

El lesionado raquimedular tiene una peculiaridad que lo distingue de otras patologías ya que en estos pacientes existe una clasificación neurológica y otra radiografica de una misma lesión y para determinar la conducta a seguir es necesario la superposición de las mismas, por lo que con ese objetivo se han estandarizado procederes comunes a cada segmento con lesión ósea y neurológica similares 

Material y equipos:
· Equipos de RX 
· Lapiz cristalografico
· Goniometro
· Estudio de laboratorio preoperatorio completo
· Equipos de pruebas funcionales respiratorioas 
· Equipo de EKG
· Equipo de RMN y TAC
· Equipo de US
· Cirujanos entrenados en cirugia espinal (cuatro)
· Anestesiologos entrenados en cirugia del raquis
· Mesa operatoria con posibilidades de cambio de posicion y radiotransparente
· Torre de anestesia competente con posibilidades de todos las parametros esenciales
· Medicamentos y soluciones ev para disminuir el sangrado transoperatorio
· Sala de recuperacion confortable par dar seguimiento y monitoraje a una cirugia de alto riesgo
· Tecnicos de yeso
· Progamas computadorizados para la recoleccion de datos (Hoja de datos en Anexo)
· Programa de recogida de lesionados y transporte de lesionados coordinado con el sistema de urgencias medicas (SIUM)

Imágenes
Radiografías simples 
Imágenes de RMN
Imágenes de TAC

Servicios afines
Centro de recepción de ingresos
Cirujano general jerarquizando al politrauma 
Servicio de imageneologia 
Servicio de anestesiologia y reanimación
Unidad de cuidados intensivos e intermedios 
Servicio de neurología
Servicio de neurocirugía
Servicio de rehabilitación 

Estudio clínico y por imágenes del paciente

Clasificación topográfica
1. Columna Cervical (C)
1. A – C0 a C2
1. B--- C3 a C7

2. Columna torácica (T)
2. A—T1a T10
2. B—T11 a L2

3. Columna lumbar (L)
L2 a L5 

Clasificación Radiografica
1. Lesiones de los condilos occipitales
Tipo 1: Conminucion no desplazadas estables
Tipo 2: Conminucion con desplazamiento mínimo estables
Tipo 3: Son prácticamente lesiones de la base del cráneo y muy inestables 

2. Fracturas de C1 (fractura de Jefferson) 
Estables menos las que tienen una relación Atlo- Odontoides mayor de 7 mm que son inestables

3. Fracturas de C2
3-a Fracturas de la Odontoides
Tipo 1: Fracturas de extremo superior estables
Tipo 2: Fracturas del tercio inferior inestables
Tipo 3: Fracturas de la base son estables

3-b Fracturas del ahorcado, inestables

4: Fracturas subaxiales

Puntaje de White y Panjabi (mayor de 5 puntos inestables)

ESCALA DE WHITE Y PANJABI
· Elementos anteriores destruidos --- 2puntos
· Elementos posteriores destruidos ------ 2 puntos
· Traslación sagital Mayor de 3.5 mm ---- 2 puntos
· Rotación sagital de mas de 11 grados --- 2 puntos
· Estrés test positivo ----- 2 puntos
· Lesión cordonal -------------- 2 puntos
· Lesión Radicular -------------- 1 punto
· Estrechamiento discal anormal----------- 1 punto

FRACTURAS TORACOLUMBARES 
Clasificación de Denis 
Denis 1 (Fracturas por compresión) Estables sí menos del 50% de acuñamiento
Tipo A Fracturas en plano frontal (estables)
Tipo B Fracturas del platillo anterosuperior (estables) 
Tipo C Fracturas del platillo inferior (Estables)

Denis 2(Fracturas por estallido) Inestables si tienen roto el muro posterior 
Tipo A Fracturas de ambos platillos (Estables) 
Tipo B Fracturas del platillo superior (inestables)
Tipo C Fracturas del platillo inferior (Inestables)
Tipo D Fracturas luxaciones (Inestables)

Denis 3 (Fracturas por cizallamiento)
Tipo A Fracturas de Chance (Estable)
Tipo B Solucion de continuidad discoligamentosa a un solo nivel (Inestables)
Tipo C Solucion de continuidad ósea a dos niveles (Inestables)
Tipo D Solucion de continuidad ósea a dos niveles (Inestables)

Denis 4 Fracturas luxación (Inestables)
Tipo A Flexión rotación (Instables)
Tipo B Cizallamiento (Inestables)
Tipo C Flexión distracción (Inestables)

Clasificación Neurológica
Mediante un cuidadoso examen clínico que debe de ser inicialmente rápido completo y de fácil reproducción se deben evaluar la motilidad, la sensibilidad, los reflejos y los esfínteres, descartando la presencia o no de shock medular y llegar a enmarcar el cuadro clínico en uno de los estadios de la clasificación de Frankel que es la mas aceptada internacionalmente

Clasificación de Frankel
·Frankel A: Lesión neurológica completa por debajo de la lesión
·Frankel B: Parálisis motora completa, sensitiva incompleta, 

B1 solo mantiene sensibilidad profunda 
B2 sensibilidad superficial y profunda conservadas

·Frankel C:Esta situación corresponde a una lesión medular sin sistematización anatómica, produciendo un déficit sensitivo motor incompleto con una fuerza muscular por debajo de una gradación 3 en la escala internacional

·Frankel D: Deficit sensitivo motor incompleto, pero con un test motor por encima de 3 en la escala internacional (puede deambular con ortesis)

D1. Fuerza muscular en 3 con perdida de los esfínteres 
D2. Fuerza muscular en 3 con disfunción de los esfínteres 
D3. Fuerza muscular en 3 con esfínteres normales 

· Frankel E: Normalidad neurológica

CLASIFICACION DE LA ASIA
A COMPLETA- Ausencia de función motora y sensitiva.
B. INCOMPLETA- Déficit motor. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurológico y hasta los segmentos sacros S4-S5.
C. INCOMPLETA- Sensibilidad conservada. Actividad motora presente pero no útil. La mayoría de los músculos clave dístales al nivel neurológico están a menos de 3.
D. INCOMPLETA- Sensibilidad conservada. Actividad motora presente. La mayoría de los músculos clave dístales al nivel neurológico están iguales o a más de 3.
E. NORMAL- Función motora y sensitiva normales

SINDROMES MEDULARES
Medular Central Cuadriplejia, respeto sacro, MS más afectadas. Medular Anterior Déficit motor completo, sensibilidad a la presión profunda y propioceptiva mas respetadas en tronco y MI. 

Medular Posterior Perdida de la sensibilidad propioceptiva (presión. y dolor prof.)

Brown Sequard Déficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral (recordar el adagio que el paciente siente lo que no mueve y mueve lo que no siente)

Cono Medular Ausencia de función vesical y anal 

Radicular Déficit motor y sensitivo con distribución metamerica 

Tratamiento conservador del lesionado raquimedular

Lugar del accidente
El tratamiento debe comenzar en el mismo lugar del accidente con una correcta recogida y evacuación con el uso de tablas espinales y soporte cervical mediante equipos de apoyo vital avanzado a través del SIUM. Aquí comienza el primer escalón de una cadena que debe funcionar casi perfecta para dar cobertura a este tipo de lesionados de gran complejidad y con muchas lesiones asociadas en otros órganos y sistemas, que en un primer examen pueden pasar inadvertidas pero que de no diagnosticarse le puede costar la vida al paciente 

Hospital
Se debe realizar la evaluación y clasificación según Frankel si existe lesión neurológica se debe comenzar con el esquema de metilprednisolona en bolo de 30 mg por Kg de peso a pasar en 45 minutos y después continuar en las siguientes 23 horas a razón de 5.4 mg por Kg de peso por hora

Si existen lesiones asociadas se deben diagnosticar con el apoyo de otras especialidades como cirugia general en las lesiones ocultas de abdomen y tórax que pueden llevar a la muerte al paciente

Ubicación del paciente en la sala adecuada según la lesión que predomine en esos momentos donde se le puedan monitorizar las funciones vitales y se le pueda brindar apoyo ventilatorio por que debe estar las primeras horas en una terapia intermedia o intensiva. 

Desde esta se movilizara el paciente a los diferentes departamentos para él diagnostico por imágenes, realizando desde su cama todos los medidas de diagnostico y tratamiento que sea posible para evitar las movilizaciones innecesarias que pueden crear alteraciones en el enfermo.

Diagnostico por imágenes con radiografías simples, TAC y RMN además de US 

Una lesión cervical luxada se debe realizar la reducción mediante el uso de compás de tracción craneal que puede ser de Gardner Wells u otro. El peso a aplicar debe ser progresivo y siguiendo una escala practica donde el mismo debe de estar entre un 10% y un 15% del peso corporal o calculando 2.5 Kg por cada nivel de lesión, así par una lesión de C5 corresponden 2.5 por 5 igual 12.5 de peso máximo

Primero la tracción es en ligera flexión y después de reducida se lleva a extension y se procede a dejar un peso mínimo que puede ser 3 Kg

Después de la evaluación clínica e imageneologica debemos tomar la conducta más adecuada en cada caso
Todas las lesiones inestables son de tratamiento quirúrgico cuando las condiciones del paciente lo permitan siempre que no haya una lesión neurológica que justifique una emergencia. Generalmente estas lesiones se deben tratar en los primeros 7 días 

Las lesiones estables son de tratamiento conservador en su mayoría

Cirugías de emergencia
Lesiones neurológicas con deterioro progresivo
Lesiones abiertas del raquis 

Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Absolutas 
A Lesión neurológica incompleta
B Lesión con daño neurológico progresivo
C Fallo del tratamiento ortopédico

Relativas
A- Lesión neurológica completa
B- Deformidad pos traumatica
C- Inestabilidad pos traumática
D- Paciente biológicamente joven
E- Pacientes Politraumatizado par un mejor cuidado de enfermería

Abordaje quirúrgico
Cada abordaje tiene sus ventajas e inconvenientes la decisión de una vía anterior o posterior dependerá de varios factores entre los que debemos mencionar los siguientes:
· Tipo de lesión 
· Preferencia del cirujano
· Condiciones asociadas como en el politrauma que necesita de la intervención de varias especialidades 

Vía anterior
Columna cervical:
· Decúbito supino
· Abordaje poco traumático y con grandes posibilidades de descompresión
· Fácil acceso desde C2 hasta C7
· Se puede simultanear con otras cirugías de extremidades

Columna Torácica:
· De preferencia en las fracturas por compresión donde hay gran conminucion y protrusion de hueso dentro del canal
· En la zona desde T11 hasta L1 es necesario abrir el diafragma

Columna Lumbar: 
· Solo es de gran utilidad en las fracturas de L3 y cuando hay fallo de la vía posterior 

Vía posterior:
Columna cervical
· Cuando existen lesiones posteriores como las luxaciones irreductibles
· De preferencia cuando la lesión es alta C0 C2
· Es necesario que el paciente permanezca prono y fijado a la mesa 

Columna torácica
· La elección para las lesiones posteriores
· El manejo de la vía transpedicular y la costotransversectomia permite abordar desde atrás cualquier tipo de lesión

Columna lumbar 
· Es la vía más común par casi la totalidad de las fracturas lumbares menos para las fracturas de L3 con gran compromiso anterior

Técnica quirúrgica:
Con la particularidad de la vía de acceso que se utilice existen pasos comunes en la preparación preoperatoria donde entran a formar parte de una buena evaluación integral del paciente, el cirujano general, el anestesiólogo y el clínico fundamentalmente para compensar al paciente y en el caso del cirujano que forma parte del equipo quirúrgico cuando se aborda desde adelante al paciente, para realizar el abordaje torácico o toracoabdominal.

Como cirugia de alto riesgo se lleva a cabo en condiciones de extremo cuidado de las medidas de asepsia y antisepsia, además de tecnicas de anestesia sofisticadas que incluye la hipotensión controlada, la hemodilucion y la autotrasfusion con maquinas recuperadoras de glóbulos ya que son procederes de mucho sangrado transoperatorio. Realizamos la descompresión mediante corpectomias parciales o totales, cuando se hace desde atrás se utiliza el pedículo como vía de abordaje, colocamos injerto óseo autologo o de banco según la disponibilidad de este ultimo. El injerto de banco ha ganado en popularidad con el uso de las modernas técnicas de criobiologia que dan un margen de seguridad.

El material de osteosintesis a emplear depende de la disponibilidad de los modernos sistemas elaborados en titanio como el sistema INFINITY ( ) o el elaborado en acero. Actualmente se cocan los tornillos mediante guía con el amplificador de imágenes en un futuro El uso del ortonavegador nos dará una mejor ubicación de los tornillos. Realizamos un monitoreo de la función neurológica mediante el despertar transoperatorio descrito por Stagnará (29). En un futuro debemos establecer como protocolo el uso de los potenciales evocados somatosensoriales que aunque no son infalibles como lo demuestra el índice de falsos positivos, es importante el monitoraje eléctrico de la función medular

Se indica profilaxis antimicrobiana según protocolo establecido de 3 dosis de Cefazolina de 1gramo cada una comenzando en la inducción de la anestesia y terminando con el cierre de piel.

Los cuidados antitromboticos se continúan hasta los 3 meses, utilizando inicialmente el dextran a razón de 80 Cc cada 6 horas y después con ASA a 125 mg diarios 

Técnica de la corpectomia o corporectomia vertebral:

Cuando se realiza desde adelante después de un abordaje donde actúa el cirujano general ligando las segmentarias de la vértebra problema y de las dos vecinas se procede con la ayuda de un Rongeur de Leksell y con Kerinson #2 y 3 a retirar el cuerpo vertebral hasta las placas de crecimiento vecinas.

Cuando se aborda desde atrás la vértebra utilizamos el pedículo como vía de acceso y se realiza la corpectomia transpedicular con un vaciamiento del cuerpo con curetas de diámetros progresivos hasta dejar el cuerpo vertebral vacío como una cascara de huevo de aquí su nombre en ingles de Eggshell, después se libera el tejido neural y se logran correcciones 

Cuidados post operatorios:
Estos pacientes deben ser manejados en una sala de UCI sobre todo los lesionados del raquis cervical por un periodo de 72 horas por el gran desequilibrio hemodinamico y respiratorio que con frecuencia se presenta en los mismos. La extubacion del paciente con trauma cervical se debe realizar entre las 12 y 24 horas cuando no haya peligro de edema medular y necesidad de reintubacion.

Los drenajes se retiran dentro de las primeras 48 horas si no tiene más de 100 Cc en el colector

Seguimiento postoperatorio:
· Analgesia
· Terapia antitrombotica
· Movilización precoz
· Radiografías de control en bipedestacion AP y Lat
· Retirar puntos a los 15 días 
· Corsé de yeso u otra ortesis según el sitio de lesión hasta la consolidación de la fractura
· Reconsulta a las 3 semanas, 6 semanas, 3meses, 6 meses y al año, después anualmente donde se realizan controles clínico radiograficos con radiografías AP y LAT

Tratamiento Ortopédico conservador:
Después de un periodo de reposo en cama en posicion adecuada según el segmento problema, pasamos a colocar un corsé de yeso en hiperextension, tratando de lograr corrección angular y de la altura vertebral mediante ligamentotaxia. El corsé se usa por un periodo de aproximadamente 6 meses hasta que existan signos de consolidación ósea

Esquema propuesto para el tratamiento por etapas del lesionado raquimedular

Evaluación y control:

Indicadores de estructura
· Contar con los recursos humanos par realizar este tipo de cirugía de alto riesgo
· Posibilidad de tener un salón de operaciones disponible con todas las condiciones para este tipo de urgencias
· Disponibilidad para uso inmediato de los cuidados intensivos y de otros medios de diagnostico y de laboratorio

Indicadores de procesos:
· Lograr una uniformidad en la evaluación clínica y recogida de datos mediante la hoja espinal que esta incorporada a una base de datos
· Garantizar mediante una correcta evaluación clínica e imageneologica las mejores condiciones par realizar la cirugia
· Lograr una evaluación multidisciplinaria en los casos problema
· Mantener protocolizado todos los procesos de atención en el periodo de hospitalización y de seguimiento del paciente

De los resultados:
· Reincorporar socialmente a todos los pacientes
· Poder reincorporar laboralmente a la mayor cantidad de pacientes
· Disminuir el numero de sepsis y complicaciones postoperatorias, hasta los índices internacionalmente aceptados 
· Evaluación clínica y radiografica en cada consulta de seguimiento 

Información a pacientes y familiares:
Información a pacientes y familiares (Anexo 1)

Mediante el consentimiento informado a pacientes y familiares hacer una práctica diaria para un mejor conocimiento de cada patología y de las complicaciones que puedan presentarse por el tratamiento quirúrgico, así como las derivadas de no realizar el tratamiento indicado al paciente, en el momento preciso. Para esto nos auxiliamos de tres documentos fundamentales:
1. Consentimiento informado(ver anexo 1)
2. Denegación al consentimiento informado(ver anexo 1)
3. Revocación al consentimiento informado(ver anexo 1)

BIBLIOGRAFIA
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Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana. Cuba 

AUTORES:
Dr. Hector Echevarria Requeijo
Prof. Raúl Candebat Candebat
Dr. Osvaldo Valdés Paredes
Dr. Raúl Candebat Rubio
Dr. Rodrigo Rajadel Alzuri
Dr. Alexis Louwis Hechavarria



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