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Maltrato Infantil. Dilema Etico de la sociedad

Resumen: La violencia es un fenómeno difuso y complejo. La OMS define a la violencia como "el uso intencional de la fuerza física o el poder en contra de uno mismo, de otra persona, o contra un grupo o comunidad, que da lugar o tiene altas posibilidades de provocar lesiones, muerte, daños psicológicos, mal desarrollo y privaciones".

Publicación enviada por Dra.Mercedes Dieguez Reyes




 


Introducción 
La violencia es un fenómeno difuso y complejo. La OMS define a la violencia como "el uso intencional de la fuerza física o el poder en contra de uno mismo, de otra persona, o contra un grupo o comunidad, que da lugar o tiene altas posibilidades de provocar lesiones, muerte, daños psicológicos, mal desarrollo y privaciones". Esta definición engloba a la violencia interpersonal, así como también a las conductas suicidas y a los conflictos armados. También cubre una amplia gama de actos que incluyen actos físicos, amenazas e intimidación.(1)

La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia esta detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los demás. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida.

Podría afirmarse que la violencia siempre ha formado parte de la experiencia humana. Sus efectos se pueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del mundo, ésta forma parte de una de las principales causas de muerte a nivel mundial. 

La violencia constituye la principal causa de lesiones, las cuales cuestan a la comunidad mundial casi 500 000 millones de dólares anuales por concepto de atención médica y discapacidad. Si se tiene presente que las capacidades funcionales y la independencia juegan un rol importante en la calidad de vida,2 se puede comprender cómo el fenómeno de la violencia se convierte en un problema de salud pública. 

Este concepto cubre una gama amplia de consecuencias, excluyéndose de la definición los incidentes no intencionales, y abarca cualquier etapa de la vida. 
Las investigaciones existentes indican que en muchos países el maltrato en niños es alarmante. a Cada hora mueren nueve niños o adolescentes causa de la violencia en América Latina y el Caribe, dijo el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) al presentar un estudio sobre ese drama. 

Instó a los gobiernos de la región a dejar de ser tolerantes ante la violencia, al detallar que en Latinoamérica mueren por año 80 000 niños y adolescentes víctimas de la violencia doméstica3 En una encuesta transversal en Egipto, el 37 % expresaron que eran golpeados o atados por los padres. 4,5.Para la República de Corea, los dos tercios del total de padres encuestados acerca de su comportamiento con los hijos informaron que los azotaban. (6) En Rumania se encontró que el 4,6 % de los niños sufría malos tratos físicos graves y frecuentes, como ser golpeados con objetos, ser quemados o privados de alimentos.

Así en Estados Unidos el 10 % de las lesiones físicas en niños, atendidas en las salas de urgencias, son secundarios a traumatismos no accidentales y llegan a causar hasta 4,000 muertes por año. Otras estadísticas refieren que en Estados Unidos 4,9 de cada 1000 niños sufre maltrato. (1 de cada 1000 muere) (6,7).

En los Estados Unidos a partir de una encuesta realizada en 1995, la tasa de maltrato físico es de 49 por 1 000 niños.( 7,8)Para Cuba la mortalidad extrahospitalaria del lactante en el quinquenio de 1989 a 1993, en Ciudad de La Habana por muertes violentas fue del 42,2 %. 

En Cuba se han llevado a cabo diferentes estudios para detectar maltrato físico en niños que acuden a Cuerpo de Guardia de Hospitales Pediátricos Docentes “Juan Manuel Márquez” y “Willams Soler”,En ambos el niño sospechoso de abuso fue estudiado por un equipo multidisciplinario formado por pediatras, cirujanos , psiquiatras y trabajadores sociales que diagnosticaron si este niño fue victima de malos tratos.

SEGURIDAD
Esta es un área difícil para el médico. Aquí se incluye el cuidado del ambiente del niño, sus condiciones higiénico-sanitarias y protección de cualquier forma de daño.

FACTORES DE RIESGO DE LAS NEGLIGENCIAS 
Los niños con mayor riego son aquellos que no hablan y por tanto no se pueden comunicar. Los factores más frecuentes serian: falta de higiene, ropa inadecuada para las condiciones climáticas, retraso del crecimiento y desarrollo, hábitos de alimentación y horario inadecuados, los problemas de aprendizaje escolar, los niños con secuelas, ausencia o fallo en las habilidades y los hijos de padres con enfermedades crónicas o psiquiátricas. Los niños de 0-3 años de edad tienen los mayores riesgos de negligencia. (13,9 por 1,000). De acuerdo con información aportada por 47 estados de los Estados Unidos de Norteamérica, las muertes en los niños por SMI se asociaron con las negligencias (38 %). Este reportaje también revela que 44 % de las negligencias, sufren de recurrencias en los siguientes 6 meses. 

El abuso físico y la negligencia, así como las otras categorías del maltrato se superponen en muchas ocasiones.

El espectro del SMI abarca actos de abuso y actos de negligencia, realizados por un tutor que afecta negativamente al niño. El abuso puede ser físico o psicológico, pero las fronteras de estas áreas son poco claras. 

El abuso físico y la negligencia se superponen y pueden suceder al mismo tiempo o varias veces en la vida del niño y siempre tienen consecuencias psicológicas a corto y largo plazo. Las consecuencias psicológicas pueden persistir después que el abuso cura.

El abuso sexual puede ser considerado como un tipo especial de abuso físico que tiene un gran componente emocional. 

El abuso físico puede ser definido como lesiones intencionales a un niño, realizadas por su padre o tutor, utilizando una variedad de medios no accidentales tales con, golpes con la mano u objetos diversos, magulladuras, laceraciones, fracturas, quemaduras, punturas, heridas y daño orgánico, capaces de producir resultados peligrosos demostrables. 

FACTORES DE RIESGO DEL ABUSO FÍSICO
La génesis del abuso físico no se explica por la presencia de un solo factor de riesgo. Se explica más bien por la presencia de una acumulación de factores.

Un número de variables son señaladas tradicionalmente como factores de riesgo en el abuso físico. A estos factores pertenecen: desarmonía familiar, pobreza, drogas, madres solteras y/o jóvenes, aislamiento social, baja autoestima, enfermedades psiquiátricas (madre deprimida) y la historia de abuso físico en los padres.

La asociación de la violencia doméstica y el abuso físico es clara y la presencia de un niño abusado debe considerarse como una manifestación de violencia doméstica y un estudio de esta es esencial en la evaluación del niño.

Otros factores determinantes del abuso físico serían: el sexo y la edad del niño, la prematuridad, las enfermedades crónicas y las malformaciones congénitas. 

En resumen, aunque un número de factores de riesgo se asocian con el abuso físico, varias limitaciones impiden conocer la verdadera extensión, el alcance y las causas de este. Por todo lo señalado, es imperativo que los médicos incorporen el SMI en el diagnóstico diferencial de cualquier niño que presente lesiones o enfermedades que pudieran ser el resultado de la violencia domestica o disfunción familiar, independiente de su raza o status socioeconómico.

El abuso psicológico. Incluye omisiones, conductas verbales intencionales con consecuencias emocionales adversas. Un tutor puede ofrecerle intencionalmente, acciones verbales o conductas inadecuadas, que pueden interferir en el desarrollo del niño. Este abuso psicológico incluye: explotación, corrupción, desprecio, aislamiento y terror.

VIOLENCIA DOMÉSTICA, CASTIGO CORPORAL Y MALTRATO INFANTIL
Las relaciones entre la violencia familiar y el abuso físico están recibiendo una atención priorizada en la actualidad. 

Cada año entre 3 a 10 millones de niños al nivel mundial son testigos de violencias domésticas. El 30-59 de las madres que maltratan, fueron en su niñez víctimas de la violencia domestica. Adicionalmente, los niños cuyas madres son víctimas de violencia domestica, tienen de 6 a 15 veces mayor posibilidad de sufrir maltrato, que los niños de madres que viven sin violencia.(7)

La utilización del castigo corporal y el riesgo del SMI permanecen como un área de preocupación. El castigo corporal se define como el método disciplinario que usa la fuerza física para modificar la conducta de los niños y está en dependencia de los patrones de conducta establecidos y la cultura del país El 90 % de las familias en los EE.UU. emplean alguna forma de castigo corporal en la educación de sus hijos. Por otra parte el 60 % de los maestros lo utilizan como método disciplinario.

No existen evidencias creíbles en la literatura médica que demuestren que el empleo continuado de los castigos corporales tenga algún por ciento de efectividad. La disciplina sin embargo es necesaria para el aprendizaje y la enseñanza del niño, ya que ayuda al mismo tiempo al desarrollo de un sentido de control propio.

Cuando se usan las fuerzas como método disciplinario, puede producirse en caso de que no sea efectiva, de que el tutor se sienta colérico, irritable y frustrado y reaplique otro castigo corporal. En este caso el puede perder el control y maltratar al niño.

Es importante destacar que nunca debe emplearse el castigo corporal en los niños menores de 12 meses y que constituye un maltrato el uso de cualquier instrumento empleado como castigo corporal.

La mayoría de los pediatras y educadores están de acuerdo con el empleo de métodos no físicos para conseguir una buena disciplina, como: castigos no físicos, pérdida de privilegios o beneficios, estímulos a las buenas conductas, expresiones de desagrado por los padres, etc.

DIAGNÓSTICO. IDENTIFICACIÓN DEL ABUSO FÍSICO
La identificación de un abuso físico es un reto para su médico de asistencia. Aunque ocasionalmente el niño puede presentar signos específicos de abuso, más comúnmente, las lesiones no son tan obvias o diagnósticas.

Historia 
El conocimiento del nivel de desarrollo y habilidades del niño es fundamental para identificar si la historia proporcionada por la familia acompañante es correcta y coincide con la extensión de la lesión encontrada al examen físico, al resultado de los exámenes de laboratorio y el desarrollo del niño. El abuso físico debe sospecharse cuando la lesión encontrada no tiene una lógica explicación y es incompatible con el desarrollo del niño.

La presencia de un retraso en la solicitud de la atención médica aumenta la sospecha de maltrato.

El SMI intencional debe ser sospechado cuando:
· El niño se presenta para cuidados médicos con lesiones significativas y una historia de trauma es negada, especialmente si el niño es un lactante o un niño que empieza a caminar. 
· La historia aportada por el tutor no explica la lesión identificada. 
· La historia de la lesión cambia significativamente con el tiempo. 
· La historia de trauma auto infligido no concuerda con el desarrollo de las habilidades del niño. 
· Está presente un retardo en la búsqueda de atención médica para el niño lesionado. 
· La presencia de lesiones múltiples de órganos con inclusión de lesiones que se presentan en distintos estadios de evolución. 
· Presencia de lesiones patognomónicas de maltrato (ejemplo, fracturas costales posteriores). 
· No se ofrece historia de trauma (las llamadas "lesiones mágicas"). 
· Reacción familiar anormal, en exceso o en defecto ante el daño o lesión. 
· Lenguaje violento hacia el menor. 
· Falta de afectividad materna. 
· Antecedentes de otro hijo fallecido de causa no bien explicada. 
· Fracturas en los menores de 2 años, asociadas con otras en estadios de formación de cayos. 
· Quemaduras simétricas. 
· Abuso sexual. 
· Aspecto general del niño deficiente, en su vestuario, nutrición y socialización. 
· Ingestión de bebidas alcohólicas por las personas que traen al niño. 
· Ingestión de bebidas alcohólicas por el "menor". 
· Trastornos psiquiátricos en familiares cercanos.

El examen físico del niño debe ser completo y todas las lesiones deben ser documentadas. En los lactantes, lesiones externas muy sutiles, suelen ser expresión de lesiones internas mucho más serias, por lo que no deben ser subvaloradas.

TRATAMIENTO
El SMI necesita de un adecuado tratamiento integral que debe ser iniciado rápidamente. Los niños con sospecha de abuso físico no deben ser dados de alta sin tener aseguradas condiciones de protección para evitar un segundo abuso.

El niño y sus hermanos en riesgo de abuso físico deben ser atendidos en hogares de familiares apropiados y en su ausencia en hogares especializados.

El ingreso hospitalario estará indicado en los siguientes casos:
· Aquellos que necesiten un tratamiento médico o quirúrgico de urgencia adecuado. 
· Los casos dudosos. 
· Cuando no existe otra alternativa, pues no existe de inmediato un lugar adecuado para su custodia.

Los hermanos por sospecha deben ser examinados dentro de las 24 horas de haber identificado el abuso. Aproximadamente el 20 % pueden presentar signos de abuso y a los menores de 2 años debe realizársele un survey óseo.

Los médicos u otros profesionales de atención médica deben controlar sus impulsos de ira contra los padres de pacientes con abuso físico, pues esto no ayuda y dificulta la comunicación, y hace la cooperación difícil. Los interrogatorios repetidos con confrontaciones y acusaciones repetidas deben ser abolidos. 

Debe realizarse una evaluación por el servicio social del hospital para determinar la presencia de problemas, necesidades y fortaleza de la familia.

La atención del niño en el hospital debe estar en manos de un equipo multidisciplinario, con entrenamiento y habilidad en el manejo de los niños con abuso físico. Este equipo debe estar integrado por: pediatras, trabajadoras sociales, enfermera pediátrica, un psicólogo o psiquiatra, un coordinador y consultantes legales especializados.

PREVENCIÓN (9)
La prevención del abuso puede ser primaria (universal) y prevención secundaria (selectiva), antes de que ocurra el maltrato.

Los esfuerzos universales tienen que ver con toda la población, tales como todos los niños que reciben cuidados pediátricos primarios. La prevención secundaria selectiva se ocupa de los grupos de alto riesgo.

Esta labor de prevención debe ser jerarquizada por el medico de la familia y los servicios de atención primaria (policlínicos) en la comunidad, junto con todas las organizaciones de masas existentes y los nuevos programas sociales actualmente en desarrollo por el Estado.

La visita prenatal a la familia y su seguimiento posterior al parto, es considerada como un proceder educativo con buenos resultados en la prevención del maltrato.

El papel del pediatra debe ser el de identificar los padres con alto riesgo de maltrato, que sean capaces de, aceptar, amar y establecer la disciplina y cuidados de sus descendientes. La historia educativa para todos los padres, debe incluir información acerca del embarazo, planificación familiar, salud física y emocional, violencia doméstica y actitudes acerca del niño.

Los factores de riesgo sobre los que hay que actuar para realizar la prevención primaria y secundaria del abuso, pertenecen a 4 categorías. 
Niño 
· Incapacidad física. 
· Minusvalía. 
· Inhabilidad. 
· Temperamento y conducta "difícil".

Padres o parientes
· Abuso de sustancias (drogas, alcohol). 
· Depresión. 
· Otras enfermedades mentales. 
· Poca habilidad para hacerle frente a los problemas. 
· Inteligencia limitada. 
· Poco control de la ira. 
· Mal carácter 
· Historia de haber sido maltratado. 
· Padres jóvenes 
· Embarazos múltiples. 
· Comentarios despectivos sobre el recién nacido.

Familia
· Violencia doméstica. 
· Pobreza. 
· Pariente único. 
· Situaciones de estrés. 
· Alimentación inadecuada. 
· Falta de apoyo.

Comunidad
· Pobreza. 
· Crimen. 
· Violencia. 
· Abuso de sustancias. 
· Aislamiento social. 
· Falta de apoyo.

Gobiernos y agencias tienen hoy en su poder una guía de Naciones Unidas para combatir y prevenir la violencia contra los niños, pocos días después de divulgado un estudio sobre el tema aquí. Estas sugerencias fueron preparadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), una semana después de la circulación de un informe del Secretario General de la ONU, Kofi Annan, que detalla la complejidad de este problema en todo el orbe.

Prevenir el maltrato de los niños, una guía para tomar acción y generar evidencia, tiene como objetivo enfrentar la violencia de padres y quienes atienden a menores. Anders Nordstrm, director interino de la OMS, dijo que por mucho tiempo la respuesta al maltrato contra los niños ha sido dominada por sistemas para reaccionar ante casos ya consumados.

La evidencia científica para prevenir el abuso físico, sexual y psicológico en primer lugar es bien fuerte y llegó el momento de cambiar de la reacción a la prevención, expresó Nordstrm. Preparada conjuntamente por la OMS con la Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y la Negliencia, esta guía ofrece consejos técnicos para profesionales que trabajan en gobiernos, institutos de investigaciones y Organizaciones No Gubernamentales.

Se trata, precisaron, de saber medir la extensión del maltrato infantil y sus consecuencias y cómo diseñar, implementar y evaluar programas de prevención. Estas recomendaciones destaca asimismo la relación entre maltrato infantil, inequidad económica y pobreza, lo cual significa que al reducir esa desigualdad se contribuirá grandemente a prevenir el abuso contra los menores.

PRONÓSTICO
Estudios realizados sobre el seguimiento de los niños que son abusados y que retornan al hogar con sus padres, sin ninguna intervención, indican que el 5 % son asesinados y el 25 % severamente remaltratados.

Con un tratamiento integral intensivo el 80-90 % de las familias pueden rehabilitadas capaces de brindar una atención al niño adecuada.

Aproximadamente el 10-15 % de las familias que maltratan, sobre todo aquellas con historia de abuso de sustancias, solamente pueden ser estabilizadas y requieren de un seguimiento indefinido, que incluya monitoreo de drogas, hasta que el niño sea suficiente de adquirir individualidad que le permita dejar el hogar.

El término del derecho de los padres y la adopción se hace necesario en 2-3 % de los casos.

Los niños con lesiones del sistema nervioso central, pueden desarrollar: retardo mental, problemas de aprendizaje, sordera, ceguera, problemas motores, daño cerebral orgánico, convulsiones, hidrocefalia yo ataxia.

El estado emocional del niño abusado incluye: temor, timidez, miedo, agresión, sobre- vigilancia, negación, falta de confianza, baja autoestima, delincuencia juvenil y consumidores de drogas, alcohol y otras.

Un tratamiento no adecuado puede convertir al niño en un bravucón, en un delincuente juvenil, en un adulto antisocial y violento que abusa a su familia y una nueva generación de abusadores.

La comunidad internacional manifiesta su preocupación por la construcción de medidas globales de protección hacia los niños a través de la Declaración de Ginebra sobre los Derechos del Niño, realizada en Buenos Aires en 1928 y posteriormente en la declaración formulada por la Asamblea General de la ONU .del 20-11-1959. En esta fecha y por consenso general la Asamblea de la ONU. Ratifico su declaración de los derechos del niño. Teniendo en cuenta lo anterior nos proponemos como objetivo general de nuestro trabajo valorar el Maltrato Infantil como un fenómeno de carácter social existente en nuestro país. Además como objetivos específicos demostrar que en nuestro país no existe la Forma General de Maltrato Infantil, relacionar el hecho con Leyes y Categorías Filosóficas e informar a todos los factores sociales la importancia del hecho y ayudarlos en su prevención.

Dicha 10 principios en estos se hace referencia a los distintos derechos del niño, tanto en un aspecto material como espiritual. Lo presentamos de manera resumida a continuación.
1.El derecho a la igualdad, sin imponer raza, color religión,sexo o .nacionalidad. 
2.El derecho a un desarrollo mental y físico sano. 
3.El derecho a un nombre y una nacionalidad.
4.El derecho a suficiente alimentación, vivienda y cuidado medico.
5.El derecho a un cuidado especial en caso de sufrir alguna deficiencia.
6.El derecho al amor, la comprensión y al cuidado.
7.El derecho a la educación gratuita, el juego y la recreación.
8.El derecho a la asistencia medica en caso de desastres y emergencias.
9.El derecho a la protección contra la crueldad, el abandono y la explotación.
10.El derecho a la protección contra la persecución y a la crianza en un espíritu de humanidad y paz mundial.

Desarrollo
El maltrato infantil es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad.(10-11 )El maltrato infantil no se presenta de forma aislada, sino que involucra una gran variedad de factores biopsicosociales.(12,13)

Durante siglos la agresión al menor ha sido justificada de diversas formas. Se les ha sacrificado para agradar a los dioses, o para mejorar la especie, o bien como una forma de imponer disciplina.( 14,15) En la historia encontramos mitos, leyendas y descripciones literarias referentes a la actitud de exterminio y maltrato hacia los menores. (16,17)

El síndrome del niño golpeado fue descrito por primera vez en 1868 por Ambrosie Tardieu.18 Posteriormente, en 1946 Caffey describió la presencia de hematomas subdurales asociados con alteraciones radiológicas de los huesos largos en los pequeños.19 Henry Kempe y Silverman17 en 1962, crearon la expresión síndrome del niño golpeado, concepto este que fue ampliado por Fontana (15) al indicar que estos niños podían ser agredidos no solo en forma física, sino también emocionalmente o por negligencia, de modo que sustituyó el término golpeado por el de maltratado.

Los estudios realizados en varios países señalan que el maltrato infantil es un problema multicausal, en el que intervienen las características del agresor, el agredido, el medio ambiente que les rodea y un estímulo disparador de la agresión20 (Ramírez Amador V. La poca fuerza familiar como factores de riesgo para el maltrato infantil. Tesis de Terminación de la Maestría en Psiquiatría Social. 1999.). 

Desde hace varias décadas se han manejado cifras verdaderamente alarmantes de niños que son objeto de la violencia de sus padres, lo que proporciona una idea general de la dimensión del problema. Por ejemplo, los estudios realizados en EU. por Kempe y Kempe en 1985 indicaron que en 6 de cada 1 000 nacimientos se pueden presentar malos tratos, lo que daría un número total de 30 mil a 50 mil niños maltratados por año en aquel país. Más recientemente aún se sabe que los casos de maltrato infantil han alcanzado la cifra de 24 millones al año(.21)

En América Latina y el Caribe hay 185 millones de personas menores de 18 años, de ellos el 50 % son niños y adolescentes. Cerca de 6 millones de niños y niñas adolescentes sufren agresiones físicas severas, y 80 000 mueren al año.(22)

Cuba no escapa al crecimiento mundial del maltrato infantil, aunque las estadísticas muestran valores inferiores, pero su presencia está demostrada en estudios realizados. Nuestro país, a pesar de ser pequeño y con grandes dificultades económicas, invierte cuantiosos recursos en la atención educacional y médico-sanitaria de la población, alcanzando en este sentido buenos indicadores en los aspectos esenciales para el desarrollo y la calidad de vida, por encima de muchos países, aun altamente industrializados. (23)

Existen dos formas de Maltrato Infantil:
-General
-Particular

Procederemos a hacer algunas consideraciones con la forma general, para luego profundizar en la Forma Particular que es la que vemos en nuestra sociedad.

La Forma General es la que afecta grupos grandes de población en los que influyen problemas muy graves en la calidad de vida y en la supervivencia. Sus expresiones fundamentales son:
-La insuficiencia médico sanitaria
-La insuficiencia educacional y el analfabetismo
-La drogadicción
-El deterioro de sistema ecológico y medio ambiente
-La violencia.

Por todo esto se hace necesario hacer proyectos que cambien la realidad existente e influyan en el pensamiento humano, creando así una “Conciencia Social” bajo los principios del humanismo.

La moral como forma de la “Conciencia Social” va cambiando con la historia de la humanidad, reflejando los intereses de la clase dominante. La moral socialista responde a los intereses del pueblo en general y por lo tanto ayuda a preservar la integridad de ancianos, mujeres y niños que son los mas vulnerables a cualquier tipo de violencia.

La violencia, en su sentido más amplio, puede adoptar modalidades distintas, en dependencia de sus causas y consecuencias, este aspecto se relaciona con las categorías filosóficas causa-efecto. 

Las diferentes formas de violencias son:
-Violencias de Estado
-Violencia doméstica
-Violencia juvenil
-Violencia ecológica y del medio ambiente

Teniendo en cuenta las categorías filosóficas anteriormente mencionadas (causa-efecto), es importante señalar, que al haber pobreza, marginación y desempleo, trae como efecto o consecuencia un modo de vida desordenado lo que crea un comportamiento impulsivo desde niños, aumentan las tensiones y el stress como condiciones que favorecen los episodios excesivos de violencia. Cuando la urbanización no esta planificada, crece la industria de las armas las que en otros países son de acceso fácil por los adolescentes ya que su regulación es deficiente. Estas armas, además de la estela de muertes que dejan, producen daños incalculables a los ecosistemas y el medio ambiente.

Como causa importante de violencia están las drogas y el consumo de alcohol, capaces de alterar la conciencia, e influir en el estado físico y anímico de las personas. Son capaces de producir cualquier tipo de acto violento, como el suicidio, los accidentes, homicidios e inestabilidad del hogar.

Los medios de comunicación masivos desempeñan un papel fundamental en la difusión de programas que refuerzan la actitud violenta, cuando no están bien dirigidos a una educación formativa del individuo. Como ejemplo de ello debemos observar los siguientes datos:
Estudio de Programas de Televisión en EEUU.
Los niños que arriban a los 18 años en EEUU habrán visto como promedio 28 horas de programación a la semana donde observan:
-200,000 actos de violencia
-16,000 asesinatos
-73% de los culpables nunca son condenados
Trayendo como resultado alteración de la percepción de la vida y de su proceso cognoscitivo.

En nuestro país no es necesario actuar sobre el Maltrato Infantil de Forma General, nuestra programación televisiva actúa favorablemente sobre el proceso cognoscitivo del niño, no existe analfabetismo y se refuerza los valores humanos y éticos de la moral socialista en cuanto la ayuda al prójimo, respeto y ayuda al anciano, niño, mujer y al discapacitado.

Pero sin dudas debemos actuar sobre la Forma Particular de Maltrato Infantil, instruyendo a todo el sistema de salud, empezando por el Principal Pilar, el Médico de familia y su enfermera con la importante ayuda de nuestros Trabajadores Sociales, basado en los Principios Éticos de la Medicina Socialista.

La Sociedad Internacional para la Prevención del Maltrato y Descuido de Menores comparó las definiciones de 58 países sobre maltrato y encontró un común denominador en lo que se considera maltrato. (10) En 1999, la Reunión de Consulta de la OMS sobre la Prevención del Maltrato de Menores redactó la definición siguiente: 
“El maltrato o la vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad confianza o poder”.

Negligencia física
. Se refiere a un fallo en proporcionar al niño sus necesidades básicas, tales como: alimentos, vestido, amparo, cuidado médico y supervisión.
El niño no puede desarrollar su potencial de crecimiento y desarrollo sin una alimentación adecuada.

La negligencia nutricional es la causa más frecuente del bajo peso en los lactantes y puede estar presente en el 50 % de los casos de fallo de progreso.

El deterioro en el vestuario, ropa sucia inadecuada para la estación, despeinado (sobre todo si los padres o hermanos lucen diferente), debe llamar la atención del médico. 

Los médicos suelen ser los que identifican la negligencia médica que resulta de un fallo del padre o tutor, en ofrecer adecuada atención médica, así como su seguimiento en las consultas del niño sano y de especialidades en caso de enfermedades agudas o crónicas.

Los fallos de promoción, amparo, escolaridad, abrigo y de protección de los peligros del ambiente tienden a ser identificados por los vecinos, familiares, maestros o trabajadores sociales.

La negligencia médica constituye aproximadamente el 0,4/1000 de los maltratos reportados.2 Este tipo de negligencia puede tomar formas muy variadas, pero fundamentalmente se refiere a la negación o demora en el cumplimiento del tratamiento indicado y la no asistencia a las citas o consultas de seguimiento.

La negligencia educacional incluye fallo en asegurar la asistencia del niño a la escuela, de prevenir el ausentismo crónico y las llegadas tarde, en fin en no asegurarle al niño que cumpla con los requerimientos educacionales establecidos.

Por ello debemos a continuación exponer algunos conceptos de formas particulares de Maltrato Infantil para poder comprender con más claridad este fenómeno. 

Una primera clasificación del SMI es la que se basa en la intencionalidad del daño clasificándolo en:
· Maltrato intencional 
· Maltrato no intencional (negligencia-"accidente") 
· Maltrato indeterminado. (cuando no es posible determinar intencionalidad)

Existen otras formas particulares que son las más vigentes según los autores revisados, estas se exponen a continuación:
1.- Abuso físico. 
2.- Abuso sexual 
3.- Abuso psicológico 
4.- Negligencias 
5.- Abuso prenatal 
6.- Síndrome de Munchausen por poder.

Síndrome de abuso físico:
Puede definirse como la agresión corporal que recibe un menor de un adulto, producida en una parte del cuerpo por un objeto o un líquido manipulado de forma intencional por un agresor.

Síndrome de abuso sexual:
Este síndrome es difícil de definir pues existen acontecimientos en la vida de ellos que permanecen ocultos y que en realidad se convierten en una cantidad de hechos muchas veces de índole jurídicos que al concatenarlos nos da la definición de este síndrome.

Síndrome de abuso psicológico:
Se define como las acciones dirigidas a dañar la integridad emocional del niño comprenden todo tipo de manifestaciones verbales y gestuales, así como actitudes que los humillan y degradan pero esto no es lo más grave, pues las heridas del cuerpo duelen pero tienden a cicatrizar pero las heridas del alma –que no dejan evidencia física- tardan mucho más en sanar si es que sanan antes de que se le acumule otra herida más, estas generan sentimientos de desvalorización, baja estima e inseguridad personal, los cuales más tarde pueden manifestarse en violencia social.

Síndrome de negligencia física y emocional:
Definimos este síndrome como el deterioro progresivo corporal y emocional del niño o adolescente por insuficiencia de los padres o tutores para prever y proporcionarle las necesidades básicas de la vida y no controlar la atención del mismo durante las etapas de crecimiento, formación y desarrollo intelectual.

Abuso prenatal:
Definido como aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyen negativa y patológicamente en el embarazo y repercuten en el feto. 5 

Síndrome de Munchausen por poder:
Cuando estos hechos son inducidos por los padres o cualquier otra persona para que se le realicen las investigaciones y/o tratamientos innecesarios al menor, sólo en busca de un beneficio.

Estas son formas complejas de abuso en el menor que se mezclan profundamente con las de Munchausen por poder y de negligencia física y emocional, produciendo un conjunto de lesiones para el niño que pueden incluso dar el traste con la muerte y van desde los padres que utilizan medicamentos para producir enfermedades en el niño hasta los que lo ingieren para otros fines.

De estas 6 categorías, la negligencia es la más frecuente y posiblemente la de mayor morbilidad y mortalidad. Es importante destacar que la negligencia se diferencia de los accidentes porque estos no tienen en cuenta la responsabilidad de los padres o tutores, mientras que en la mayoría de las negligencias está presente un fallo por parte de los padres o tutor, en ofrecerle al niño: amor, abrigo, amparo, supervisión, educación, atención médica y soporte nutricional y psicológico.

Se describen varios tipos de negligencias: negligencias físicas, negligencias médicas, negligencias educacionales, negligencias en su seguridad, negligencias en su supervisión, negligencias emocionales, negligencia nutricional y el abandono. Algunos autores agrupan a la negligencia en 3 grupos: física (incluyendo la médica), educacional y seguridad.(11)

Los médicos suelen ser los que identifican la negligencia médica que resulta de un fallo del padre o tutor, en ofrecer adecuada atención médica, así como su seguimiento en las consultas del niño sano y de especialidades en caso de enfermedades agudas o crónicas.

Los fallos de promoción, amparo, escolaridad, abrigo y de protección de los peligros del ambiente tienden a ser identificados por los vecinos, familiares, maestros o trabajadores sociales.

La negligencia médica constituye aproximadamente el 0,4/1000 de los maltratos reportados. Este tipo de negligencia puede tomar formas muy variadas, pero fundamentalmente se refiere a la negación o demora en el cumplimiento del tratamiento indicado y la no asistencia a las citas o consultas de seguimiento.

La negligencia educacional incluye fallo en asegurar la asistencia del niño a la escuela, de prevenir el ausentismo crónico y las llegadas tarde, en fin en no asegurarle al niño que cumpla con los requerimientos educacionales establecidos

“Una consideración importante”
1) La tercera parte de los niños maltratados, maltratarán a sus propios hijos en un futuro.
2) La tercera parte de los niños que son maltratados además de maltratar a sus propios hijos, crecen siendo unos inadaptados sociales.
3) La otra tercera parte no se comportan con los patrones que recibieron cuando eran niños.

Más del 60 a 70% vuelven a ser maltratados y esto lo convierte en un mecanismo de rebote o “feed-back” que hace que de no interrumpir adecuadamente el mismo, conlleva a que se repita trayendo como resultado consecuencias fatales. Aquí se pone de manifiesto una Ley de la Dialéctica, “La unidad y lucha de contrarios”.

Es aquí cuando la Bioética viene a jugar su papel como única ciencia capaz de combinar valores humanos y conocimientos biológicos, la encargada de dirigir nuestros pasos, a la solución de un problema que está en manos de nuestro sistema social a través de los trabajadores de la salud.

Concepto de Ética Médica:
Es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la Salud encaminadas a lograr la preservación y mejoramiento de la salud de personas sanas y el tratamiento adecuado y recuperación de personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano profundamente científico.

Analizando este concepto y conociendo mediante encuestas apropiadas, en muchas ocasiones de forma personal, el fenómeno “Maltrato Infantil” es prácticamente desconocido por nuestros médicos.

En nuestro sistema social, donde los costos no significa “Ganancia” sino eficiencia, ayudado por la voluntad Política del Estado y organizaciones políticas y haciendo un uso adecuado de la Ética Médica Socialista, logramos un método dirigido a la prevención, sustentado en todos los pisos de la pirámide docente -asistencial y con dos palabras que abarcan todo cuanto deseamos que es “Medicina Social”.



También es importante resaltar el papel que juega la Ética la cual es la ciencia de la moral y parte de la conciencia social. La ética médica es una manifestación particular de la ética general. En particular, la socialista, es expresión de la moral comunista que debe regir la conducta de los trabajadores de la salud en un marco fraternal, humano y profundamente científico para preservar y mejorar la salud de nuestro pueblo.

La conducta de los trabajadores de la salud debe estar basada en la observancia de los principios éticos aprobados para aplicar concretamente en nuestro medio. Estos principios se basan fundamentalmente en dedicar nuestros esfuerzos a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana.

Estos principios y normas se sustentan en nuestra plena identificación con la concepción materialista y científica del mundo y con el carácter clasista de nuestra función social y científica. La trasgresión de cualquiera de ellos constituye una falta a los deberes morales que integran nuestra ética médica revolucionaria y socialista.

CONCLUSIONES
1) El Maltrato Infantil es el resultado evidente de una Ley de la Dialéctica “La unidad y lucha de los contrarios”
2) Se aplican en la concepción social Categorías Filosóficas, como la de “Causa-Efecto”,lo” general y lo Particular”,”Conciencia Social” y dos Formas particulares de la misma que son “La Moral y la Ética”entre otras.
3) Debe cesar por ser consecuencia de un fenómeno de corte capitalista” la Explotación del hombre por el hombre”, en nuestro caso, “la explotación del agresor sobre los derechos del niño.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FACULTAD FINLAY-ALBARRÁN
CUIDAD HABANA
2007

TRABAJO DE FILOSOFÍA
EJERCICIO PARA OPTAR POR LA CATEGORÍA DE PROFESOR AUXILIAR

Autora:
DRA. MERCEDES DIEGUEZ REYES
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO PEDIATRÍA
PROFESOR ASISTENTE
POLICLÍNICO CRISTÓBAL LABRA



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