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Enfoque ético y bioético en la atención al paciente Oncológico

Resumen: Es deseo propio e inalienable de cada ser el tener acceso y atenciones que le garanticen el disfrute pleno de su existencia sin importar pos padecimientos que lo aquejan. En el paciente con cáncer es deber del equipo médico el regirse por paradigmas humanísticos y bioéticos, teniendo como referencia el marco legal y el concepto actual de salud, donde cobran vigencia los tres principios fundamentales que forman la trilogía bioética: Autonomía, justicia y beneficencia.

Publicación enviada por Dra. Sarah Guerrero Chacón y Dra. Deysi Valiente Bisseth




 


INTRODUCCION 
Es deseo propio e inalienable de cada ser el tener acceso y atenciones que le garanticen el disfrute pleno de su existencia sin importar pos padecimientos que lo aquejan. En el paciente con cáncer es deber del equipo medico el regirse por paradigmas humanísticos y bioéticos, teniendo como referencia el marco legal y el concepto actual de salud, donde cobran vigencia los tres principios fundamentales que forman la trilogía bioética:
Autonomía, justicia y beneficencia. 

Dada la agresividad de los tumores malignos, su rápida diseminación y su variado cuadro clínico, las diferentes modalidades terapéuticas también suelen ser agresivas para el paciente, pudiendo provocar no solo la destrucción de las células cancerigenas sino también afectaciones de los tejidos sanos adyacentes. 

Teniendo en cuenta lo anterior los pacientes conducidos a tratamientos oncoespecífico no solo deberán ser tratados con criterios científicos de la especialidad, sino también hay que tener en cuenta todos los principios éticos y legales que avalan la práctica médica contemporánea. 

Es por ello que hemos guiado este trabajo hacia los aspectos éticos y bioéticos que debemos tener en cuenta en el cuidado y tratamiento de los enfermos de cáncer, proponiéndonos: 
Identificar las situaciones éticas y bioéticas relacionadas con el cuidado y tratamiento del paciente con afecciones oncológicas. 

DESARROLLO
A lo largo del desarrollo y práctica de la medicina han ido surgiendo problemas que van mas allá de la enfermedad en si del paciente y que se adentran en el mundo de la moral, la ética y el comportamiento no solo del paciente sino también de las personas que rodean a éste. 

Paralelamente al progreso de los últimos treinta as años en el tratamiento de los pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncología médica se ha ido ampliando y perfeccionando, atemperándose con el actual enfoque de promoción de salud, prevención y diagnostico precoz así como con la multimodalidad terapéutica, la rehabilitación y los cuidados paliativos. 

En la medida que se incrementa el conocimiento científico acerca de estas enfermedades, éste se ve más impregnadote contenido ético y humanista y así aparecen nuevos conceptos dentro del mundo de la salud conocidos como ética médica y biótica: tratan de los principios y medios por los que se rigen los profesionales de la salud para tratar a los pacientes, y especialmente en aquellos cuyas enfermedades no presentan cura o su tratamiento requiere obligatoriamente de practicas que de no hacerse siguiendo los principios conducirían a la degradación moral del paciente y perturbarían el principal objetivo de esta rama de la salud que es propiciar al paciente las condiciones psíquicas y emocionales satisfactorias para hacer mas llevadero su padecimiento.

Por su parte la bioética es por definición el conjunto de conceptos, argumentos y normas que se valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos vitales. Estudia los dilemas presentados por el hombre cuando la funcionabilidad o la persistencia de su vida se ven amenazada. Aborda también cuestiones sociales relativas a la Salud Pública (organización, financiamiento y prestación de servicio)y amplia su marco hasta la experimentación animal, medio, ambiente, ética ecológica, ética industrial, ética de la naturaleza, de la familia, de la discriminación, etc.) 

Por tanto el valor y la aplicabilidad de este enfoque en la medicina general y en la oncología en particular toman fuerza en la actualidad poniéndose de manifiesto los tres principios fundamentales del triangulo bioético: Autonomía, Justicia y Beneficencia, los cuales han sido regulados en la declaración de Helsinki I y II.

La Autonomía es uno de los primeros principios de la ética médica, según la etimología Griega significa facultad para gobernarse así mismo.

Según Pellegrino se puede definir como la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar en forma razonada sobre la base de una apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas en función de sus propios sistemas de valores. Bajo esta óptica la autonomía es una capacidad de los seres humanos que emana de la propia capacidad para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que considera acertado. 

Es evidente que pueden existir restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones autónomas. Entre los primeros se incluirían las lesiones o disfunciones cerebrales causadas por trastornos metabólicos los que pueden estar presentes como complicación de la neoplasia, drogas, traumatismo o deficiencia mental originada en la infancia o la niñez, psicosis, etc. Por ejemplo en paciente con neoplasia en estadio III puede tener toma de conciencia por lo que su capacidad de autonomía esta afectada aunque puede ser reversible y recuperable.

La relación existente entre el medico y el paciente en los últimos años se ha estrechado mucho mas y en ella se respeta la dignidad de los pacientes, por tanto la autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por mas bien intenciones que sean las indicaciones del médico.

En base a estos derechos, se plantea el derechote los pacientes oncológicos a realizar o aceptar determinados procederes y tratamientos médicos. Por tanto se hace necesario que se consulta con el paciente todas las posibilidades terapéuticas de que se disponen para favorecer los resultados del tratamientos, el medico debe educar al paciente en las ventajas y desventajas de los métodos que se vayan a utilizar con una clara y sencilla explicación en cuanto a sus potencialidades y prevención de complicaciones, pero sin olvidar que se debe respetar la decisión del paciente en decidir cual de los metodos emplearía.

La radioterapia constituyen una de las armas terapéuticas básicas para el tratamiento de los tumores malignos; entre un 50-60% de éstos son irradiados, ya sea con intención o paliativa, e el tratamiento inicial o en la evolución por aparición de metástasis; aunque se recomienda eliminar en lo posible esta terapéutica en niños actualmente entre un 40-50% reciben tratamiento inicial programado con radiaciones ionizantes por lo que se recomienda a los profesionales de este campo tener en cuenta los siguientes requisitas: 
· Evaluación Multidisciplinaria 
· Decisión terapéutica
· Planeación del tratamiento
· Cálculo del tratamiento
· Verificación de disimetría y simulación 
· Tratamiento
· Seguimiento

No obstante el seguimiento de los requisitos anteriores, es inevitable la aparición de la sintomatología asociada con la aplicación del tratamiento ya sea con radioterapia o mixto (radioterapia y citostáticos) como son: náuseas, vómitos, pérdida de cabello, debilidad muscular y sangramiento entre otros. Todos estos síntomas contribuyen al deterioro mental del sujeto, provocando una alteración en el sentido de su vida, afectando su seguridad y su jerarquía de valores pudiendo llegar a convertirse en una afección psiquiátrica que a la larga podría llevar al intento suicida.

Otras de las prácticas llevadas a cabo para el tratamiento de estos enfermos la constituye la cirugía, campo este muy desarrollo y aplicado en los últimos tiempos. La aplicación de esta técnica por el equipo médico debe ser estrechamente comentada con el paciente debido a los múltiples riesgos que se pueden presentar tales como:
· El tratamiento quirúrgico constituye un alto riesgo para la vida del paciente debido a la delicada manipulación sobre los órganos afectados.
· El proceso operatorio no es una solución definitiva pues las células cancerosas pueden regenerarse después de eliminado el tumor primario.
· La cirugía si es en la región facial puede provocar desfiguración de la misma. 

¨En ocasiones la cirugía puede llegar a atrofiar el funcionamiento de las estructuras vecinas a la zona afectada conllevando a una disfuncionalidad de determinadas capacidades que poseía el paciente anteriormente.

Por tanto en cualquier forma de tratamiento que se convenie utilizar con el paciente oncológico y durante los cuidados que se le brinde al mismo la forma en que se desarrolla la relación médico paciente toma gran importancia y debe estar encaminada a amortiguar los efectos no deseados, para lo cual deben desarrollarse las siguientes estrategias:
· Propiciar una adecuada relación personal con el paciente que le inspire un estado anímico de seguridad.
· Explicarle con claridad pero con tacto y prudencias necesarias su estado de salud, 1as causas de su enfermedad, y las acciones de tratamiento y rehabilitación que se deben adoptar o a las que ha de ser sometido.
· Establecer similar relación con los familiares del paciente, informándole en cualquier momento todos los aspectos relacionados con el manejo de la enfermedad, propiciando obtener el máximo de apoyo y cooperación posible en lo relacionado con la prevención, curación y rehabilitación de su familiar.
· Impedir que lleguen a manos de los pacientes o sus familiares las historias clínicas, informes de RX, de laboratorio o cualquier otro documento que pueda proporcionar una información inadecuada o perjudicial.

Con estas medidas contribuiremos a que el sujeto se adapte mejor a su comunidad y por tanto mejore la vida del paciente y la de su familia. Es esencial que el paciente no se sienta discriminado por aquellos que lo rodean y considere que es capaz a pesar de su enfermedad de cumplir tareas dentro de la sociedad que le darán a su vida el sentido necesario para poder seguir adelante.

Principios de Beneficencia y Justicia en el paciente oncológico
El principio de beneficencia significa hacer el bien en todos y cada una de las acciones que se realizan. Este principio corresponde al médico y va dirigido al deber de contribuir al bienestar del paciente y se basa en:
• Prevenir el mal o el daño (maleficencia)
• Contrarrestar el daño
• Hacer o fomentar el bien

Se fundamenta en la confianza mutua entre médicos y pacientes de que la actuación a desarrollar vaya dirigida en pro de los mejores intereses mutuos y a no hacer daño a menos que el mismo esté intrínsicamente relacionado con el beneficio por alcanzar en el paciente. Este principio requiere en primer orden el fomento de los beneficios (que incluye la prevención y eliminación del daño) y en segundo lugar la capacidad de establecer un balance entre los beneficios y los daños que la decisión a adoptar puede conllevar, o sea su utilidad real.

La beneficencia pretende la prevención y curación del paciente, pero cuando ello no es factible, garantiza el consuelo y el apoyo que él y su familia requieren.
La atención en salud a los enfermos que padecen de cáncer en nuestro país se brinda privilegiando las acciones de promoción y prevención y cuando ellos fracasan y se establece la enfermedad, desarrollamos las acciones curativas y de rehabilitación. El médico tiene la responsabilidad de brindarles al paciente ya su familia el apoyo y el consuelo moral que requieran, protegiéndolo, consolándolo y ayudándolo.
Nuestros profesionales de la salud desarrollan el principio de la beneficencia sobre el fundamento de la solidaridad humana que basamos en el humanismo y su expresión mas elevada; el internacionalismo.


El principio de la Justicia en la atención de salud corresponde a la sociedad y lia sido durante años una de las principales preocupaciones en la ética médica y en el que mas discrepancias se observan hoy en día, ya que en esencia responde a un enfoque clasista y por -^ ende filosófico. Preconiza que personas iguales deben recibir un tratamiento igual. Pero ¿cómo determinar el grado de igualdad de las personas'/

Ello ha conllevado a que las autoridades de diferentes países establezcan las políticas de salud adecuando y organizando diferentes sistemas de prestación de servicios (estatal, seguro, social, mutualista, privado).

El principio de la justicia nos obliga a garantizar la distribución justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud a toda la población, independientemente de su ocupación laboral, clase social y lugar donde resida.

Justicia en salud significa dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso con independencia de su status social y sin reparar en los costos.

En nuestro país 1 analizar los principios de la justicia y la beneficencia en el tratamiento a los pacientes afectados de cáncer podemos decir que se ven menos afectados que en otros países ya que la salud pública cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir discriminación ni por la raza ni por el status social, por otra parte nuestros profesionales de la salud se forman en un sistema estatal único donde la atención en salud es accesible y gratuita desde su práctica mas social en la atención primaria de salud, hasta su práctica mas tecnológica en la institución mas especializada; y además es universal pues cubre todo el territorio nacional.
No podría dejarse de comentar como médula esencial de la bioética, los derechos con que cuentan los pacientes sometidos a los tratamientos propios de la enfermedad cancerígena.

El derecho a ser tratado como un ser humano: Cada paciente debe ser tratado con el debido respeto y consideración independientemente de su edad, sexo, condición social, credo político o religioso, raza o nacionalidad.

El derecho a sentirse seguro con su programa de salud: El paciente debe ser capaz de obtener una información completa, detallada y actualizada respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico así como las posibles consecuencias negativas o complicaciones resultantes de la aplicación del tratamiento, todo ello explicado en un lenguaje comprensible para él , si el paciente fuese un niño, un enfermo mental o está demasiado afectado por su enfermedad esta información debe ser suministrada a los familiares o personas responsables del mismo.

El paciente tiene todo el derecho a recibir información del médico antes de dar su Consentimiento para el tratamiento propuesto, pero así mismo el paciente tiene el derecho a rehusar conocer acerca de su enfermedad.

El derecho a su privacidad: La discusión acerca de la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico, las condiciones del paciente así como cualquier consulta , examen o tratamiento, es confidencial y debe ser llevado lo mas privadamente como sea posible, la historia clínica con sus documentos son confidenciales y no pueden ser manejados por personas que no estén involucrados directamente en la atención del paciente oncológico aún perteneciendo al sistema de salud.

El derecho a ser objeto o no de actividades docentes e investigativas: Los pacientes deben conocer la identidad y el rango profesional de las personas que participan directamente en su cuidado y tratamiento y conocer cual médico es el encargado de su cuidado.

En aquella instituciones con rango docente debe explicársele la intervención de alumnos y residentes que toman parte de su cuidado y este puede rehusar se objeto de explicaciones y exámenes con la finalidad de dar docencia.

El derecho a participar o no en un proyecto de investigación: El paciente tiene el derecho a rehusar estas actividades, y/o tener la opción de abandonarlo sin que sea necesario explicar las causas del abandono si ya hubiese sido incluido en algún ensayo clínico; el consentimiento a participar en un protocolo de ensayo es completamente voluntario y el hecho de no aceptar no tiene consecuencias sobre sus relaciones con el médico o institución de salud, los que lo seguirán atendiendo según las normas de conductas habituales del profesional, institución y sociedad, donde tendrá derecho a recibir el máximo de posibilidades de atención.

El consentimiento informado es mandatario. El desarrollo creciente de los proyectos de investigación ha llevado a desarrollar consideraciones éticas especificas para las mismas, realizándose de acuerdo con lo establecido en la Declaración de Helsinki, modificación de Hong Kong sobre las investigaciones con seres humanos con fines terapéuticos, sometiéndose a análisis por los comités de éticas de las instituciones participantes en los ensayos clínicos para recibir o no su aprobación.

El derecho a rehusar un tratamiento: Los pacientes deben ser aconsejados por el médico acerca de los beneficios de un tratamiento y los peligros de no realizarlos, si el paciente decidiera rehusar o abandonar un tratamiento una vez comenzado debe dársele una exhaustiva explicación con el fin de que comprenda la total extensión de las consecuencias de su decisión, pero el paciente tiene el derecho a decidir cuando o no prolongar un tratamiento o dar por terminado el mismo.

Recordar siempre que la decisión de la aplicación de un tratamiento, desde el punto de vista ético está condicionada por el beneficio a obtener, que siempre debe tener un balance positivo, y no debe evaluarse mecánicamente en aquellos estadios avanzados de la enfermedad por la simple prolongación de una sobre vida , sino por la prolongación de una sobre vida con calidad de vida, que se puede definir por la suma de diferentes factores, entre los que podemos citar:

“Bienestar general; Nos permite evaluar el estado general del paciente.
• Funciones cognoscitivas; Nos referimos a las alteraciones en la concentración o la memoria que afecta a estos pacientes.
• Área laboral: Cada vez se le da más importancia a la posible incorporación del paciente al trabajo una vez terminado el tratamiento.
• Área social; De vital importancia es la incorporación posterior a la vida social.
• Estado psicológico; Deben ser evaluados la permanencia de dolores, las alteraciones del sueño, la función sexual, los estados de ansiedad o depresión.

Teniendo en cuenta el objetivo de este trabajo, por razones prácticas y teóricas comentaremos nuestra valoración desde el punto de vista ético y bioético en el cuidado y tratamiento del paciente con afecciones oncológicas, analizando las tres fases fundamentales del proceso de la enfermedad.
1- Diagnóstico
2- Tratamiento oncoespecífico
3- Tratamiento paliativo

DIAGNOSTICO
Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioéticos en relación con el diagnóstico están dadas por 1a omisión de una parte de la información necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud , es decir la no comunicación explícita del diagnóstico de cáncer, lo que priva al paciente de ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones en estos casos.

De hecho, el uso de la información es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad maligna; en este sentido lo que importa no es llevar la información hacia dos polos opuestos, uno que aboga por decir toda la información y otro que no dice nada; a nuestro juicio lo importante es informar al enfermo estrictamente lo que él quiere y debe saber y en el momento que quiere o sea necesario.

Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en equipo para evitar así la dualidad de información o la información no adecuada.

Las enfermedades crónicas no trasmisibles se han convertido mundialmente en un gran problema de salud, al ocupar las primeras causas de muerte; sin embargo de ellas la mas difícil de controlar es el cáncer, en primer lugar por constituir un grupo de mas de 200 enfermedades, por haber incorporado arraigados prejuicios en relación con su evolución y pronóstico, por estar relacionado con diversos factores de riesgos que involucran la conducta humana; todo ello ha condicionado social y culturalmente esta enfermedad, lo que ha dificultado el éxito de las acciones de salud.

Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Control del Cáncer en Cuba, se presta mucha atención al establecimiento de una política de salud que consolide los derechos ciudadanos legislados por nuestra constitución y la Ley de Salud cuando se refiere a fomentar la promoción de ésta para implicar en este enfoque no solo a la salud pública sino también a otros sectores, dando a la población pleno derecho al disfrute de la salud y los conocimientos necesarios para fortalecer el cambio de conducta, valores y creencias en relación al cáncer; esto ofrece además armas para la prevención y el diagnóstico temprano de esta enfermedad, lo que favorecerá la participación activa del ciudadano en lodo el proceso salud enfermedad, favoreciendo también el cumplimiento de los principios bioéticos con relación a ejercer la autonomía mediante el consentimiento informado.

Estas reflexiones apuntan el valor bioético que tiene el paciente de manifestar su autonomía sin necesidad de ocasionar sufrimientos innecesarios al dar información que el enfermo no desea saber y que le ocasione preocupaciones y temores por no tener las armas necesarias para las tomas de decisiones futuras.

Tratamiento Oncoespecítico. '"
Es importante conocer que los medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer de combatir la enfermedad provocan reacción colateral, el deterioro y debilitamiento de determinados factores de la salud del individuo por lo cual el colectivo de profesionales debe tener en cuenta que estos tratamientos principalmente radiaciones y citostáticos contribuirán al deterioro momentáneo de la salud y psiquis del paciente para lo cual es necesario el tratamiento psicológico del mismo evitando así mayores sufrimientos.

El tratamiento oncoespecífíco constituye uno de los momentos más importante para el paciente, la familia y el equipo de salud, ya que la selección adecuada de los tratamientos dependerá de la evaluación integral que se haya hecho incluyendo algunos indicadores importantes en oncología.

La cirugía, las radiaciones y los citostáticos son los métodos terapéuticos más usados contra el cáncer, de forma aislada o en tratamientos multidisciplinarios.

El análisis de las armas terapéuticas en oncología revelan las características específicas de los tratamientos; poniéndose de manifiesto la alta toxicidad y agresividad de estos. Ello hace necesario que el paciente manifieste su voluntad mediante el consentimiento informar, para ejercer así la plena autonomía en relación con su estado de salud.

Para ello se impone que se explore con el sujeto todas las posibilidades terapéuticas de que se dispone para favorecer, además, la adherencia terapéuticas. En relación con el tratamiento el paciente deberá conocer cuáles son las posibles limitaciones físicas y estéticas que pueden derivarse del acto quirúrgico u otro proceder antes de ser sometido a este.

Es importante recordar que la información al paciente no cumple solo el objetivo de buscar cooperación, sino también permitirle la posibilidad de decidir sobre las alternativas.

Tratamiento Paliativo:
Los principios que rigen la actuación ética con el paciente que recibe cuidados paliativos no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto relacionado con la atención médica, ya que toda acción debe estar dirigida al beneficio del ser humano sin provocar daños.

El cuidado de los pacientes en fase terminal necesita una base filosófica y ética sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la práctica. Los principales problemas en el proceder de estos casos están dados por la comunicación inadecuada o inexperta de la información, así como el pobre cuidado en dar la misma. El tratamiento paliativo se basa en el reconocimiento del valor inherente a la dignidad de cada persona; y toda lugar en el marco de los tres principios éticos: autonomía, justicia y beneficencia. El primero y más importante de esto es la necesidad de considerar a los pacientes como seres únicos, con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a recibir excelencia en el cuidado físico y psicoespiritual.

La beneficencia nos obliga no solo a aliviar el sufrimiento, sino también a mejorar dentro de lo posible la calidad de vida del paciente. La justicia requiere la asignación de recursos para el cuidado de la salud, por esto la clave es centrarse en el enfermo como individuo. Esto reclama la creación de un clima donde los pacientes en fase terminal pueden esforzarse por realizar sus esperanzas y sueños; para restaurar su sentido de sí mismo como individuos y aceptar su inevitable muerte tanto como sean capaces y deseen hacerlo.

Existe considerable confusión y controversias en cuanto a la ética del cuidado al paciente terminal; particularmente en las áreas más polémicas de resucitación, no inicio y cese de tratamientos, alimentación y eutanasia. Una comprensión más clara de la ética y la filosofía que debe subrayar el cuidado paliativo puede servir como fundamento en el cual se base la práctica. Tal filosofía no es simplemente en relación con el área médica o de salud, en cambio refleja un aspecto moral más profundo, o sea, es la manera en que la sociedad considera a sus miembros más débiles y moribundos.

Los problemas actuales len relación con los cuidados paliativos en Cuba se han resuelto en medidas considerable mediante la implementación gradual del Programa Nacional de Atención al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente Oncológico; que incorpora todos los aspectos éticos y legales que rigen la atención paliativa contemporánea.

Ética del Cuidado de los Pacientes Cercanos a la Muerte:
Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer ni acelerar, por lo lanío no podemos considerarla un fracaso de la atención médica brindada.

El enfermo debe ser autónomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan "esta es mi voluntad". Si no existen estos documentos las decisiones serán tomadas por el representante legal, de existir tal designación, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salud, que se ha encargado del cuidado en la última etapa de su vida.

El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor para estar ahí, con él, con la esperanza de que habrá un final para su dolor.

El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y su muerte, es procurarse la posibilidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el máximo ejercicio posible de sus potencialidades. De esta manera, el enfoque ético de los pacientes con cáncer es un proceso dinámico, que requiere discusión, continua reflexión y cambio. Muchos dilemas éticos emergen en estos tres momentos de las acciones de salud en oncología (diagnóstico, tratamiento oncoespecífíco y atención paliativa) y otras actividades no escapan a la consideración de complejas imbricaciones morales. Los principios de la bioética ayudan a resolver tales dilemas.

La vía más segura para una práctica ética en oncología es la consideración del paciente como persona y de la dolencia o padecimiento más que de enfermedad.
Recordemos que la dolencia es un asunto esencialmente personal y depende de las creencias, los valores, las expectativas y atribuciones, las actitudes y emociones del enfermo. Las Ciencias Médicas enriquecidas desde hace mucho por las Ciencias Sociales, han pregonado que los médicos no tratan enfermedades sino que tratan enfermos, personas que padecen y tienen enfermedades. Tal posición declarativa no siempre ha devenido práctica cotidiana. En nuestros tiempos los profesionales de la salud deben sortear la trampa de aceptar la dicotomía psicosomática que divide artificialmente lo psíquico de lo somático. Esta práctica no debe ser eludida.

Dicen que Esculapio, el Dios griego de la medicina escribió a su propio hijo que aspiraba a ser médico: "Vivirás como a la sombra de la muerte entre los dolores de1 cuerpo y los del alma". ¿Es que podemos escapar los profesionales de la salud de hoy a esta certera realidad? ¿A caso hay justificación para que huyamos de la queja, el lamento y el llanto de nuestros pacientes y familiares?

Como dice un apasionado defensor de la consideración personal en el cuidado del enfermo:
"Olvidar la enfermedad, descuidarla a favor del tratamiento exclusivo o predominante del cortejo de manifestaciones psicológicas y sociales que la acompañan es insensato y tan absurdo como descuidar estas y tratar la enfermedad".

CONCLUSIONES
En este trabajo hemos podido analizar cómo el enfermo de cáncer es un individuo cuya salud física y espiritual se ve seriamente afectada y por tanto necesitará apoyo tanto de la familia como del equipo médico encargado de su cuidado, ya que la sintomatología presente en estos pacientes va a ser imposible de curar con el solo seguimiento de actividades médicas, sino que necesitará apoyo ético y moral de aquellos que lo rodean.

Debemos insistir en la importancia y necesidad del conocimiento por parte del equipo médico de los principios bioéticos que rigen cada una de las etapas fundamentales durante el cuidado y tratamiento en el proceso de la enfermedad y conocer la forma adecuada que deben aplicarse estos principios, pues todo razonamiento ético que se realice debe pasar por el reconocimiento de la dignidad de la persona y de los derechos que le son inherentes. Esto centrará las opciones bioéticas en la protección de la persona y la promoción de la salud en general, ya que es un deber moral hacia las generaciones futuras asegurar la continuidad de una vida con calidad.

ANEXOS
ANEXO I

CÓDIGO INTERNACIONAL DE ETICA MÉDICA (1949) DEBERES DEL MEDICO EN GENERAL
Al llevar a cabo su misión humanitaria el médico debe mantener siempre una conducta moral y apoyar los imperativos de la profesión hacia el individuo y la sociedad.

Las prácticas siguientes son estimadas no éticas:
a) Cualquier medio de reclamo o publicidad excepto aquellos expresamente autorizados por el uso y las costumbres del código de ética médica nacional.
b) Participar en un plan de asistencia médica en el cual el médico carezca de independencia profesional.
c) Recibir cualquier tipo de pago en conexión con servicios fuera del pago profesional aunque sea con el consentimiento del paciente

Todo procedimiento que pueda debilitar la resistencia física o mental de un ser humano está prohibido a menos que deba ser empleado en beneficio del interés propio del individuo.

Se aconseja al médico obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o técnicas médicas del tratamiento

El médico debe certificar o declarar únicamente lo que él haya verificado personalmente.

DEBERES DEL MEDICO HACIA LOS ENFERMOS
1. El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana desde el momento de la concepción.
2. El médico debe a su paciente todos los recursos de su ciencia y toda su devoción. Cuando un examen o tratamiento sobrepasa su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia.
3. El médico debe, aun después que el paciente ha muerto, preservar absoluto secreto en todo lo que se le haya confiado o que él sepa por medio de una confidencia.
4. El médico debe proporcionar el cuidado médico en caso de urgencia como un deber humanitario, a menos que esté seguro que otros médicos pueden brindar tal cuidado.

DEBERES DE LOS MÉDICOS ENTRE SI
1. El médico debe comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con él.
2. El médico no debe abstraerse hacia si los pacientes de sus colegas.
3. El médico debe observar los "Principios de la declaración de Ginebra", aprobada por la Asociación Médica Mundial.

ANEXO II
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL-CODIGOS, DECLARACIONES Y NORMAS -DECLARACIÓN DE GINEBRA (1948).
"En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:

Prometo solamente consagrar mi vida al servicio de la humanidad. Otorgar a mis maestros los respetos, gratitud y consideraciones que merecen. Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia. '' Velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi paciente. Cuidar y respetar los secretos a mi confiado.

Mantener incólume por todos I os conceptos y medios a mi alcance el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica.

Considerar como hermanos a mis colegas.

Hacer caso omiso de credos políticos y religiosos, nacionalidades, razas y rangos sociales, evitando que esto se interponga entre mis servicios profesionales y mi paciente.

Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción y aun bajo amenazas no emplear mis conocimientos para contravenir las leyes humanas.

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Instituto Superior de Ciencias Médicas de la habana
Vicerrectoría de Postgrado

Autores:
Dra. Deysi Valiente Bisseth
Especialista de 1er y 2do grado de estomatología
Profesora Auxiliar de la facultad de estomatología de la Habana

Dra. Sarah Guerrero Chacón
Especialista de 1er grado de Medicina familiar
Profesora de la facultad Ciencias Médicas Miguel Enríquez
Asesora Metodológica para la Especialidad de MGI
Vicerrectoría de Postgrado Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.



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