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Calidad de la atención en la Sala de Agudos, H.D.C.Q "!0 de Octubre"

Resumen: A través de la historia la atención psiquiátrica se ha focalizado a nivel institucional, siendo el Hospital Psiquiátrico el eje fundamental del tratamiento del enfermo mental. Estos centros con ya varios siglos de creados, han recibido críticas cada vez más crecientes, por el carácter asilar que presentan y por facilitar la cronificación del paciente con trastornos mentales. Estas críticas surgen a mediados del siglo pasado y se han hecho más intensas en la actualidad, llegándose incluso a cuestionar seriamente la razón de su existencia.

Publicación enviada por Biblioteca HCQ "10 de Oct."




 


RESUMEN
Se realizó un estudio analítico, de corte transversal con la utilización de técnicas cuanti-cualitativas, con la finalidad de evaluar la calidad de la atención que se brinda en la Sala de Agudos de Psiquiatría del H.D.C.Q ´´10 de Octubre.´´ La evaluación de la calidad se realizó según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que son:
· Excelencia Profesional.
· Uso Eficiente de Recursos.
· Mínimo de Riesgos para el Paciente.
· Impacto en salud.
· Satisfacción de los usuarios (Externos e Internos)

En una primera etapa se realizó un estudio cuantitativo donde se describió el comportamiento de los cuatro primeros parámetros. La satisfacción fue evaluada de forma cualitativa a través de la técnica de grupos focales y entrevistas semiestructuradas.

Se hizo una evaluación por cada uno de los parámetros y una evaluación general de la calidad. Para ello se confeccionó una planilla de evaluación e instructivo para el llenado de la misma donde se hace una explicación detallada para cada uno de los aspectos a evaluar.

La evaluación fué de Excelente en el primer y tercer parámetro.

El segundo, quinto y sexto parámetros quedaron evaluados de Bien.

El cuarto parámetro que se refiere a Impacto en Salud quedó evaluado de Mal. 

La evaluación general de la Calidad de los servicios que se brindan en la Sala de Agudos del H.D.C.Q “10 de Octubre” es Buena.

Los resultados cuantitativos se expresaron en forma de tablas para su mejor comprensión y los cualitativos en forma de resumen global.

Se incluyen conclusiones y recomendaciones.

INTRODUCCIÓN
La existencia de las enfermedades mentales se conoce desde los tiempos primitivos, sobre las que se creían eran fenómenos sobrenaturales o por influencia de espíritus endemoniados de los antepasados.

Durante el siglo XIV fueron fundadas varias instituciones para “custodiar” a estos enfermos, más que para cuidarlos.

El primer hospital mental que se tiene en cuenta fue fundado en Valencia en 1409 ¹. 

A través de la historia la atención psiquiátrica se ha focalizado a nivel institucional, siendo el Hospital Psiquiátrico el eje fundamental del tratamiento del enfermo mental. Estos centros con ya varios siglos de creados, han recibido críticas cada vez más crecientes, por el carácter asilar que presentan y por facilitar la cronificación del paciente con trastornos mentales. Estas críticas surgen a mediados del siglo pasado y se han hecho más intensas en la actualidad, llegándose incluso a cuestionar seriamente la razón de su existencia. (² ³)

Las iniciativas de humanización del medio ambiente hospitalario propiciadas por el tratamiento moral en Escocia, Inglaterra, y Estados Unidos representan la primera crítica a la institución manicomial. Uno de sus adalides, Conolly publicó lo que ha venido a constituir la primera denuncia pública de la institución manicomial. Ya desde esa época Conolly proponía la participación de amigos y familiares de los pacientes en su tratamiento, la capacitación del personal, el salario terapéutico y las visitas domiciliarias. (4)

La crítica moderna al modelo manicomial se inició a finales de la Segunda Guerra Mundial y tuvo sus precursores en la Psiquiatría fenomenológica de Jaspers (1913), Minkowski (1927) y Biswanger (1951) y en las escuelas psicodinámicas que sin llegar a una crítica directa a la institución respaldaron la humanización terapéutica. (5)

A lo anterior se agregan los aportes de la Psiquiatría Francesa de Sector, la Comunidad Terapéutica de Maxwell Jones, el movimiento de desinstitucionalización norteamericana y el movimiento de Reforma Italiana encabezado por Basaglia.( 5)

Las últimas tres décadas han sido testigos de un movimiento que ha impulsado la realización de profundos cambios en la atención psiquiátrica, proponiéndose un tratamiento ético institucional y la evacuación de los hospitales. (6)

La Reforma Italiana a partir de la década de los 70´, con la figura representativa de Franco Basaglia ha sido un buen ejemplo de lo anterior. Este movimiento en Italia ha tenido un desarrollo sostenido y a diferencia de otras reformas psiquiátricas en Europa y Estados Unidos en la que la desinstitucionalización quedó reducida a un mero externamiento de los pacientes (deshospitalización) con la aparición de los llamados Homless (sin hogar). (5 7 8). En Italia la Reforma logra sus objetivos en parte del país y hoy puede exhibir todo un resultado de trabajo, se lleva a cabo todo un trabajo concreto y cotidiano que produjo los correspondientes cambios de la nueva política de Salud Mental, y que constituyó un proceso social complejo, que movilizó a los actores sociales implicados. La Reforma Psiquiátrica como disposición legal (Ley 180) es votada por todos los partidos y aprobada por el Parlamento Italiano en 1978. Esta ley acepta el proceso social de transformación practicado en algunas ciudades y define las innovaciones producidas (9) y hoy se continúa expandiendo en todo el mundo occidental. (10.)

Más recientemente en 1992, en Caracas, Venezuela la Comunidad Internacional convocada por la OMS y la OPS, planteó la adopción de una política regional de reestructuración de la atención psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).

Se redacta y aprueba así la Declaración de Caracas, la cual básicamente plantea la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la atención primaria de salud y en el marco de los Sistemas Locales de Salud y la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales. Se critica el papel hegemónico del Hospital Psiquiátrico y se insta a luchar por los derechos humanos y civiles del enfermo mental.( 11)

En América Latina han existido diversas experiencias, a menudo efímeras, por falta casi siempre de apoyo profesional y político. Con frecuencia las actividades iniciadas se han visto reducidas a la provisión de servicios ambulatorios y a la habilitación de unidades psiquiátricas en Hospitales Generales. Pero también han habido iniciativas más innovadoras que han comprobado la factibilidad de servicios integrales de Salud Mental centradas en la comunidad y con la participación de la misma, ejemplo de ello son: los proyectos locales en algunos países como Brasil, Nicaragua, Honduras, Argentina, Colombia y República Dominicana. (12)

Nuestro país constituye un caso particular en el área de Latinoamérica. (13). El desarrollo de la salud pública cubana, que hoy muestra envidiables indicadores de salud, también produjo en el campo de la Psiquiatría un avance sostenido durante los últimos años (14), la cual ya desde los primeros años de la década del 90’, había realizado trabajos locales en estrecha relación con la comunidad, lo que permitió que en octubre de 1995, el Grupo Nacional de Psiquiatría auspiciado por el Ministerio de Salud Pública y coauspiciado por la OPS y con la participación de colaboración Italiana, realizara un Taller Internacional denominado “Reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria de Salud ”. Este encuentro taller trajo como resultado la “Carta de la Habana”, la cual fue respaldada por una circular del Viceministro de Asistencia Médica, y que define los lineamientos esenciales de la Política de Salud Mental para los próximos años en Cuba.

Este documento entre sus planteamientos considera:
· Que la atención Primaria en Salud es la estrategia adoptada por la OMS, la OPS y el Ministerio de Salud Pública para incrementar la salud de la población.
· Que en Cuba existe un Sistema Unico de Salud, con gratuidad y accesibilidad para toda la población, y una red de atención primaria altamente desarrollada, que descansa en el modelo de Medicina Familiar, así como un subsistema especializado de atención psiquiátrica con amplia experiencia y resultados favorables en el trabajo comunitario.
· Que la calidad, alto nivel científico y desempeño práctico de los equipos de Psiquiatría facilita la incorporación al proceso de reorientación y garantiaza su desarrollo.
· Reconoce el papel protagónico de la comunidad como promotor y eje de las acciones de salud.( 15)

Todo lo anterior, permite que en nuestro país la Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria se sustenta en un Modelo Comunitario, donde unido al perfil curativo rehabitatorio se fortalezca la proyección preventiva y de promoción de Salud Mental, promoviendo la iniciativa y creatividad local, teniendo en cuenta las particularidades y recursos existentes a esa instancia, recabándose el apoyo y colaboración de los sectores implicados.( 16)

Durante los últimos cinco años, en nuestro país se han creado Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), los cuales constituyen un espacio en la comunidad que aplican el modelo comunitario de atención en Salud Mental, en el que labora un Equipo de Salud Mental (ESM) el cual realiza actividades no sólo de atención al daño y rehabilitación, sino que prioriza las de Protección, Promoción y Prevención, actuando sobre los grupos vulnerables, los grupos de riesgo y sobre toda la población pretendiendo modificar estilos, condiciones y modos de vida. (17 18 19) Realiza sus acciones con participación activa de toda la comunidad, teniendo en cuenta las necesidades sentidas y no sentidas, así como los recursos con que cuenta la propia comunidad, la cual participa con todos sus sectores en la solución de sus problemas de acuerdo a las prioridades identificadas en cada localidad. (17)

Para toda lo anterior el Equipo de Salud Mental se basa en la situación de salud, lo que nos permite conocer las características de salud-enfermedad de la población que atienden, los factores de riego individuales, escolares, familiares, laborales y comunitarios ,así como los factores protectores, recursos y necesidades inmediatas.(18 19 20)

Toda esta reorientación de la atención psiquiátrica ha sido posible puesto que la atención primaria en Cuba ha pasado por un constante perfeccionamiento y cuenta desde 1984 con el Modelo del Médico y la Enfermera de la familia, el cual garantiza, unido al Equipo de Salud Mental mantener y mejorar cada día la calidad de los servicios. En Salud mantener la calidad es premisa fundamental, pues las personas son muy receptivas a captar la misma y a hacer comparaciones entre las distintas entidades del sector salud, ya que se trata de su propia vida o del cuidado de ella. Esto está muy en relación con el conocimiento y el nivel cultural de la población ya que un pueblo culto exige una calidad a la altura de sus conocimientos. En éstos momentos en que nuestro país atraviesa por situaciones muy difíciles y que son la salud y la educación los baluartes que se esgrimen como sus mayores conquistas, es de extrema responsabilidad para los que nos encargamos de brindar servicios de salud exigir que cada día la calidad de los servicios brindados sea mayor, como también es de nuestra responsabilidad el medir esta calidad, y medirla con los parámetros que establecen los organismos internacionales para medirla en países de alto desarrollo.( 21 )

Para garantizar la calidad de los servicios de salud es necesario tener en cuenta la capacitación del personal médico y la satisfacción de los usuarios, cuando de servicios médicos se trata la relación médico-trabajador de salud-paciente-comunidad, está demostrado tiene gran importancia para la aceptación o no de un programa de salud o de un tratamiento.( 21)

Pueden considerarse que los determinantes fundamentales de la calidad de un servicio son los siguientes: 
1. Confiabilidad: Implica consistencia en el rendimiento y en la práctica.
2. Receptividad: Se refiere a la disposición y prontitud a la hora de brindar un servicio.
3. Competencia: Implica poseer habilidades y conocimientos necesarios para ejecutar un servicio.
4. Accesibilidad. Implica factibilidad de contacto.
5. Cortesía: Ser amable, afable, respetuoso.
6. Comunicación: Significa utilización de un lenguaje que los clientes puedan entender, adecuado, así como contar con privacidad.
7. Seguridad: Estar libre de riesgos y dudas.
8. Entender y conocer al cliente: Estudiar y atender a las necesidades del cliente, para satisfacerlas.
9. Aspecto tangible del servicio: Adecuada apariencia personal, condiciones del lugar y privacidad. (22)

El concepto de calidad ha ido evolucionando con el decursar de los años, para insertarse en los tiempos actuales en forma tal, que lo importante para el que produce o brinda un servicio es ofrecer el mismo con una alta calidad. (21 22 23)

En torno al concepto de calidad en el sector salud, a partir de la segunda mitad del siglo XIX, comienzan a aparecer algunos estudios e investigaciones sobre la calidad de los servicios médicos, sobre todo en atención hospitalaria. (22)

Para llegar al concepto de Calidad Total, como una realidad, es necesario que todos los que trabajan en la entidad lo hagan constantemente. Esta frase significa Eficiencia, Eficacia, y Efectividad del procedimiento, que específicamente en los servicios de salud se traduce en calidad del diagnóstico y el tratamiento así como la adecuación de la intervención médica a las necesidades de salud del paciente o de la comunidad según corresponda. Además ser eficientes es utilizar los instrumentos diagnósticos adecuados y en el momento oportuno reducir los riesgos, dar seguridad, optimizar recursos, no empleando procedimientos riesgosos innecesarios. Por último no se debe descuidar el respeto y el cuidado del paciente y la población que está bajo la atención del personal de salud.( 22 24)

Ya desde hace años se habla de mejorar la calidad de los servicios médicos, éste mejoramiento se ha convertido hoy en día en una obligación. Casi todos los pacientes y profesionales de la salud saben que la atención médica podría ser mejor, lo que ha llevado a muchos países a lanzar iniciativas de reforma en sus sistemas sanitarios. (25)

La Reforma del Sistema de Salud, sólo puede considerarse como un éxito, si la calidad de la atención médica mejora como resultado de los cambios, ya que la mayoría de las personas consideraría a la reforma un fracaso si la calidad empeorara, aunque los costos bajaran. La calidad es el concepto clave hoy en día para los servicios de salud.( 25)

En nuestro Sistema Nacional de Salud se mantiene un control de la calidad de los servicios de forma permanente y por tanto los servicios de Salud Mental se incluyen dentro de estos.( 26) Nuestra especialidad se encuentra inmersa desde hace algunos años en toda una reforma a nivel mundial, con características que dependen de cada país en particular, pero básicamente se promueve la Reestructuración de los Servicios de Salud Mental. (27)

En nuestro país la Reforma comenzó en 1959, la Salud Pública fue objeto de profundas modificaciones en sus bases estructurales, así como en sus principios, y hoy contamos con una atención primaria fuerte, que nos permite reorientar la Psiquiatría hacia ese nivel de atención , y de esta forma transformarse la práctica de la misma, reconociéndose el derecho del individuo a la salud y el deber del estado a garantizarla, pero uno de los elementos que en mi opinión no debe descuidarse, sino que todo lo contrario se debe mantener y mejorar continuamente es la calidad de los servicios brindados a la población, lo cual significa que sean efectivos, eficientes y eficaces.

Por ello en busca de un tema importante para la terminación de la Maestría en Psiquiatría Social, que además fuera actual y de utilidad para el quehacer diario en la actividad de brindar salud, consideramos que estudiar la forma de medir la calidad en la Sala de Agudos de nuestro servicio enclavado en un Hospital Docente Clínico Quirúrgico se convertiría en una hipótesis de trabajo cuyos resultados ayudarían al perfeccionamiento de éste servicio vinculado al nuevo tipo de atención en Salud Mental, al cual además tiene una amplia proyección comunitaria.

OBJETIVOS
General:
· Evaluar la calidad de la atención que brinda el Servicio de Sala de Agudos de Psiquiatría del H.D.C.Q “10 de Octubre”, según los parámetros establecidos por la OMS.

Específicos:
1. Conocer el comportamiento de la calidad del servicio en estudio atendiendo a los siguientes parámetros:
- Grado de Excelencia Profesional
- Uso eficiente de recursos.
- Mínimo de riesgos para el usuario.

2. Determinar el impacto de salud en el servicio en estudio a través de los siguientes indicadores:
- Estadía.
- Número de reingresos por el mismo episodio en el período de cuatro meses 
- Evolución Clínica
- Indice Ocupacional
- Indice de Rotación
- Intervalo de Sustitución.
- Días Camas 
- Días Pacientes 

3. Conocer el grado de satisfacción de los usuarios externos e internos en relación con la atención recibida por el servicio en estudio.

MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de Estudio:
Se realizó un estudio analítico de corte transversal, utilizándose técnicas cuanti-cualitativas, con el objetivo de evaluar la calidad de la atención que brinda el servicio de la Sala de Agudos de Psiquiatría del H.D.C.Q “10 de Octubre” de Ciudad de la Habana durante el cuatrimestre enero-abril del 2006. El trabajo incluyó la validación de un instrumento que mide calidad de la atención, adaptado a Sala de Agudos.

Universo de Trabajo:
Nuestro universo lo constituyó todos los usuarios ingresados y familiares de los mismos, del Servicio de la Sala de Agudos de Psiquiatría, así como los integrantes de los Equipos de Salud Mental (ESM) responsables de la atención médica.

Muestra:
En nuestro estudio éste tópico se divide en dos partes:
Una muestra para la parte cuantitativa de la evaluación, constituida por todos los usuarios hospitalizados en la sala de Psiquiatría de Agudos durante el período de enero-abril del año 2002, así como el Equipo de Salud Mental que labora en dicha sala, el cuál se divide en dos:
- Equipo de Salud Mental que se encuentra a tiempo permanente en la sala integrado por: Un Psiquiatra y una Enfermera.
- Equipos de Salud Mental que laboran a tiempo parcial en la misma, debido a su vínculo comunitario, y que se encuentra integrado por cuatro equipos: Lawton, Luyanó, 30 de Noviembre y Santo Suárez.

La segunda parte se corresponde con la investigación cualitativa, cuya muestra estuvo conformada por los participantes de cada uno de los Grupos Focales constituidos por:
- Usuarios Externos:
Pacientes y familiares, que ascienden a la cifra de 18 usuarios.
- Usuarios Internos: Integrado por algunos miembros de los Equipos de Salud Mental vinculados a tiempo parcial con la sala, que ascienden a la cifra de 10 usuarios.

Además integran ésta muestra los usuarios internos a los cuales les fué aplicada entrevista semiestructurada, los mismos fueron el Equipo de Salud Mental permanente en sala (Psiquiatra y Enfermera), con los cuales por ser en número reducido no se pudo conformar un grupo focal y además se decidió no unirlos al grupo focal del Equipo a tiempo parcial porque a pesar de que cuentan con igual capacitación no realizan la misma actividad y ésto puede ocasionar distorsión en la información.

Teniendo en cuenta lo antes expresado se conformaron dos tipos de Grupos Focales de usuarios externos (pacientes y familiares) y un tipo de usuarios internos.

Los Grupos Focales quedaron conformados de la siguiente forma:
· Grupo Focal Tipo 1:
GF1: Constituido por 9 usuarios ingresados en Sala de Agudos, portadores de Trastornos Mentales Crónicos (Usuarios Externos). 

Estos pacientes incluyen Esquizofrenia y otros Trastornos Mentales Crónicos.

· Grupo Focal Tipo 2:
GF2: Constituido por 9 usuarios, familiares de pacientes hospitalizados en el momento de la investigación (Usuarios Externos).

· Grupo Focal Tipo 3:
GF3: Usuarios Internos, constituido por 10 miembros de los Equipos que laboran a tiempo parcial en la sala.

Método y Procedimiento:
La calidad de la atención en salud puede ser medida por métodos diferentes, desde las auditorías, la acreditación hasta el método conocido de Avedis Donabedian (39), que ha sido utilizado ampliamente hasta 1995, el cuál mide: Estructura, Proceso y Resultados, y la propuesta por la OMS que consta de 5 parámetros a evaluar (29).

Por considerar esta última la más completa y actualizada, decidimos utilizarla en nuestra investigación, además de haber sido la utilizada en dos investigaciones anteriores recientes en nuestro servicio.

Se valoran los cinco parámetros siguientes:
1. Excelencia Profesional.
2. Uso Eficiente de los recursos (Mínimo de recursos).
3. Mínimo de riesgos para el paciente.
4. Impacto en salud.
5. Grado de Satisfacción de los usuarios. (29)

A continuación pasaremos a explicar los pasos dados para evaluar cada uno de los parámetros:
1. Excelencia Profesional: Se caracterizó a los miembros de los ESM que laboran de forma permanente y a tiempo parcial en la Sala de Agudos, con relación a su capacitación profesional. Se identificó su nivel de escolaridad, grado de especialización técnica y los estudios postgrados realizados.

También se valoró los años de experiencia en la especialidad, todo ésto se hizo según lo planteado en párrafos anteriores.

La fuente de recogida de ésta información fué a través del Departamento de Personal del H.D.C.Q “10 de Octubre”.

2. Descripción de los recursos: (Uso eficiente de los recursos)
En éste parámetro se evalúan los recursos de que dispone la Sala de Agudos para su funcionamiento, éstos se estratifican en:
- Recursos Humanos.
- Recursos Materiales.
- Recursos Financieros.

- Recursos Humanos: Se incluye todo el personal que labora en la Sala de Agudos del Servicio de Psiquiatría.

- Recursos Materiales: Aquí se describen la ubicación, condiciones estructurales de la sala y medios básicos de que dispone.

- Recursos Financieros: Aquí se describen los gastos por salarios y otros gastos (electricidad, agua, medicamentos, material de oficina, etc.) los cuales se incluyen en los indicadores Día-cama y Día-paciente, los mismos se obtuvieron del Departamento de Contabilidad, pero al tener sesgos no se reflejaron en la investigación, se encuentran actualmente en discusión con el Centro de Costos.

Todos estos datos fueron obtenidos del Departamento de contabilidad del H.D.C.Q “10 de Octubre” y del Departamento de Estadística.

3. Mínimo de riesgos para el paciente: Aquí se describen la técnicas terapéuticas utilizadas como son: los tratamientos psicoterapéuticos, psicofármacológicos, otros tratamientos o técnicas alternativas no farmacológicas, tratamiento electroconvulsivante, etc.

Para medir este acápite se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en la Sala de Agudos, en el período de estudio.

4. Impacto en Salud: 
Para conocer el impacto se analizaron los siguientes parámetros: 
· Estadía:
Es el tiempo trascurrido entre el ingreso y el egreso de un usuario, es decir, el promedio de estadía es el número de días de asistencia hospitalaria que como promedio recibió cada paciente en un período de tiempo. Se formula: 



· Indice ocupacional: Es un indicador que permite medir el porcentaje de camas ocupadas. Es la relación existente entre los pacientes ingresados y la capacidad real de camas o plazas de un hospital ó Servicio. Se formula: 


· Indice de rotación:
Se considera como el número de personas que pasan por una cama durante un tiempo determinado. Se Formula:


· Intervalo de Sustitución: Se formula:

· Días Pacientes: Es cuando una persona ingresada recibe cada día de atención hospitalaria. 

· Días camas: Se cuenta un día cama por cada día en el que una cama real se encuentra instalada. Se entiende por Cama Real a aquella que se encuentra instalada y dispuesta las 24 horas del día para recibir una persona, esté ocupada o no, se excluyen las camas del Cuerpo de Guardia.

Dichos indicadores se obtuvieron del Departamento de Estadística del Hospital “10 de Octubre”, donde también se utiliza el formulario que se recoge en la literatura. (58 59 )

· Reingresos: para obtener éste dato se revisó previamente el libro de registro de pacientes de la Sala de Agudos de Psiquiatría, posteriormente en el Departamento de Archivo del Hospital procedimos a la revisión de las historias clínicas de los pacientes que fueros hospitalizados en el período de estudio.

Este acápite se refiere a si algún paciente después de su egreso tiene necesidad de reingreso por recaída de su cuadro clínico; es decir, nos referimos a que el nuevo ingreso en el mismo período de estudio es motivado por el mismo episodio.

· Evolución Clínica: Para conocer la evolución clínica de cada usuario se revisaron las historias clínicas de todos los ingresados en el momento de nuestra investigación. Se analizaron las evoluciones clínicas de los mismos y se clasificaron en Buena, Regular ó Mala.

Este acápite también se llevó a cabo en el departamento de archivo.

5. Grado de Satisfacción de los Usuarios: Para medir esta variable se utilizó la técnica cualitativa de Grupos Focales, la cuál consideramos el método ideal para obtener información a profundidad sobre el grado de satisfacción de los usuarios externos e internos (algunos miembros del ESM a tiempo parcial en la sala), en relación con la atención que brinda la Sala de Agudos. También este parámetro fué medido a través de entrevistas semiestructuradas realizadas al ESM permanente en la misma, para todo lo anterior expuesto fué elaborada una guía una guía de temas y una guía de preguntas, que fueron las mismas para todos pues se buscaban los mismos objetivos.

Se decidió realizar al Equipo de Salud Mental permanente entrevista semiestructurada y grupo focal a algunos miembros de los Equipos a tiempo parcial, para evitar distorsión en la información, como ya se ha expresado.

En cuanto a la Técnica de Grupos Focales, ésta consiste en una discusión semiestructurada del tema por un grupo homogéneo constituido por 6 a 10 individuos, que si bien no abarca una muestra representativa tiene la ventaja de que las preguntas son abiertas y los participantes pueden extenderse ampliamente en sus respuestas.

Se conformaron tres grupos focales: dos de usuarios externos y uno de usuarios internos, quedando constituido cada uno de la siguiente forma:
Primer Grupo Focal: Integrado por usuarios (pacientes) ingresados en la Sala de Agudos del Servicio de Psiquiatría en el momento de la investigación, portadores de Trastornos Mentales Crónicos (Incluye esquizofrenia y otros trastornos mentales crónicos).

Segundo Grupo Focal: Constituido por usuarios (familiares) de pacientes hospitalizados en el momento de la investigación.

Tercer Grupo Focal: Constituido por algunos miembros de los equipos a tiempo parcial en la sala.

Para la realización de ésta técnica se procedió de la siguiente forma:
· El primer tipo Grupo Focal quedó constituido por nueve usuarios ingresados en la Sala de Agudos, portadores de Trastornos Mentales Crónicos (2 esquizofrénicos, 2 Psicosis afectivas, 3 retrasados mentales ligeros, 2 trastorno Distímico).
· El segundo tipo de Grupo Focal quedó integrado por 9 usuarios externos (familiares de pacientes hospitalizados en el momento de la investigación).
· El tercer tipo de Grupo Focal quedó formado por 10 usuarios internos, que lo constituyen como ya se ha expresado antes, algunos miembros de los Equipos a tiempo parcial que se vinculan a las áreas de Luyanó, Lawton, 30 de Noviembre, y Santos Suárez (Integrantes del grupo: 7 Psiquiatras, 1 Licenciada en Enfermería, 1 Trabajadora Social y 1 Terapeuta Ocupacional).

Se decidió realizar ésta técnica dividiendo los usuarios externos en dos tipos de Grupos Focales (Pacientes y Familiares), con el objetivo de obtener información más segura con los familiares y evitar sesgos en la investigación, teniendo en cuenta las características propias de la enfermedad de la que son portadores los usuarios del primer grupo.

Criterios de inclusión y exclusión para los Grupos Focales:
· Grupo Focal Tipo 1: Se excluyen los pacientes con deterioro cognitivo y cuadros psicóticos que provoquen distorsión de la realidad.
· Grupo Focal Tipo 2: Que sean familiares de pacientes que estén ingresados en la Sala de Agudos en el momento del estudio.
· Grupo Focal Tipo 3: Que pertenezcan a alguno de los Equipos de Salud Mental que laboran en la sala a tiempo parcial por su proyección comunitaria.

Estos Grupos Focales se realizaron en locales del propio servicio de Psiquiatría. Los integrantes fueron previamente citados por el autor del trabajo. Los grupos se realizaron en horario de la tarde para garantizar privacidad y no interferir con las actividades asistenciales.

A cada uno de éstos grupos se les definió el tema a tratar, explicándoles los objetivos del estudio, insistiéndose en que la técnica se realiza para recoger información y que son válidas todas las respuestas.

Antes de la realización de la técnica se trazaron objetivos específicos (Anexos 1,2) y se confeccionó un manual de preguntas para dar respuestas a los objetivos previamente definidos (Anexos 3,4). Estas preguntas fueros confeccionadas por el tutor, asesor y autor del trabajo tomando como patrón encuestas de evaluación de calidad en la atención en Salud Mental de la OPS.

En todos los grupos actuó como moderador el autor del trabajo, el cuál se apoyó en el manual de preguntas citado anteriormente. Además actuó como relator, recogiendo la información un Psiquiatra de nuestro servicio.

En cada uno de los grupos, mientras se desarrollaba el debate dirigido y estimulado por el moderador, el relator tomaba por escrito notas de toda la información aportada.

Al finalizar cada grupo focal, se realizó el análisis de la información obtenida, revisando todo lo que el relator anotó y corrigiendo algo que hubiera quedado por recoger.

En base a cada objetivo de grupo focal trazado, utilizamos lápices de colores para diferenciar las respuestas obtenidas. Finalmente se realizó un resumen de cada tipo de grupo focal (Anexos 7,8,9) y para concluir un resumen global de todos los grupos focales (Resultados).

La otra parte de la investigación cualitativa la constituyó como ya se ha planteado anteriormente, las entrevistas semiestructuradas, las cuales se realizaron en un número de 2, al Psiquiatra y Enfermera del ESM permanente, como ya se expresó en párrafos anteriores.

Estas entrevistas se realizaron en locales del propio Servicio de Psiquiatría. Los entrevistados fueron previamente citados por el autor del trabajo y las entrevistas fueron realizadas en horario que no interfirieran la labor asistencial.

A cada uno de los entrevistados se les definió el tema a tratar, se les explicó los objetivos del estudio.

Antes de la realización de esta técnica cualitativa se trazaron objetivos específicos (Anexo 5) y se confeccionó una guía de preguntas para dar respuestas a los objetivos previamente definidos (Anexo 6). Estas preguntas también fueron confeccionadas por el tutor, asesor y autor del trabajo, como ya se ha expresado. Posteriormente se reflejaron las respuestas a éstas entrevistas (Anexos 10,11) y se resumieron en resultados.

Los datos cuantitativos que resultaron de la investigación fueron tabulados de forma manual mediante vaciamiento de datos y obtención de porcientos por calculadora. Con los resultados se confeccionaron tablas para facilitar su confección.

Los resultados cualitativos no llevan procesamiento estadístico y fueron reflejados en un resumen global de todos los grupos focales.

A continuación se procedió a realizar la evaluación de la calidad de la atención de los Servicios de Salud que ofrece la Sala de Agudos del Servicio de Psiquiatría, del H.D.C.Q “10 de Octubre”, por cada uno de los parámetros anteriormente descritos.

Para ello se confeccionó una Planilla para la evaluación de la calidad de la atención en la Sala de Agudos, a la cual se le adjunta instructivo para el llenado de dicha planilla de evaluación (Anexo12).

Ambos fueron confeccionados por la asesora del trabajo (Licenciada en Defectología, Trabajadora Social Psiquiátrica y Miembro del Grupo Nacional de Psiquiatría), por la Tutora y la autora de la investigación.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Para evaluar la calidad de la atención en la Sala de Agudos empezamos por analizar la puntuación que alcanzó en la escala de medición de calidad, detallando cada parámetro y sus indicadores. Esta evaluación cuantitativa fué completada por una evaluación cualitativa. La comparación de los indicadores numéricos y las opiniones de los usuarios internos y externos nos permitió hacer una evaluación integral de la calidad de la atención brindada.

El primer parámetro evaluado fué la Excelencia Profesional, que incluye la integración (Tabla No 1), la capacitación del Equipo (Tabla No 2), y la Tabla No 3 nos refleja la evaluación total de éste parámetro.

Cuando analizamos la integración del equipo en la Tabla No 1. encontramos que el equipo está integrado por un Especialista en Psiquiatría y una enfermera (a tiempo permanente); además cuenta con una licenciada en Psicología, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales a tiempo parcial que garantizan la realización de pruebas psicológicas, terrenos, informes sociales y ergoterapia en casos necesarios.

Debemos aclarar que no contamos con estudios anteriores de evaluación de la calidad en salas de Psiquiatría. Existen en nuestro servicio dos estudios previos de calidad que se refieren específicamente al trabajo en un Centro Comunitario de Salud Mental y en Unidades de Intervención en crisis (UIC).

Paralelo a éste trabajo el Dr. Rolando Ferrer realizó una investigación de calidad relacionada con el trabajo de la clínica del Stress.

En la tabla No 2. reflejamos la capacitación del Equipo Médico, como muestra la tabla todos los integrantes de los Equipos de Salud Mental están altamente calificados para la actividad que realizan, siendo la mayoría de los médicos Máster en Psiquiatría Social, contar con diplomados, y algunos de ellos cuentan con dos especialidades, o son docentes, lo cuál les aporta puntos adicionales, coincidiendo con otros estudios.( 26 27 60)

En la tabla No 3. se resume como ya explicamos la integración del equipo y la capacitación del mismo.

En la tabla No 4. donde se refleja los Recursos Humanos según horas laborales dedicadas a la Sala de Agudos, debemos recordar que para el trabajo en sala existe un Equipo permanente constituido por un Jefe de sala Especialista en Psiquiatría y una enfermera, los cuales cumplen con la jornada laboral de 8 h, el resto de los especialistas en Psiquiatría, Psicólogos, Trabajadores Sociales y Terapeutas Ocupacionales forman parte de los Equipos de Salud Mental que dedican el 70 % de su jornada laboral al trabajo comunitario, permaneciendo en labores asistenciales hospitalarias sólo el 30 %.

Como observamos en la tabla No 5, la cuál se refiere a la ubicación geográfica de la sala, ésta queda medianamente equidistante para la población que recibe nuestros servicios, esto coincide con el estudio realizado sobre éste aspecto por la Licenciada Miriam Aljobín, en relación con la ubicación geográfica de la UIC. de nuestro Centro.(26)

La Tabla No 6. refleja las condiciones estructurales de la Sala de Agudos, como puede verse existen serias dificultades relacionadas con la falta de privacidad y de locales para docencia y Psicoterapia, ésto por supuesto afecta la puntuación de forma negativa e incide en nuestra opinión con la calidad de la atención brindada en éste servicio, también coincide con la opinión recogida en los grupos focales de usuarios internos, externos y las entrevistas semiestructuradas realizadas al equipo permanente en sala, y con la investigación de la Licenciada M. Aljobín( 26) en una de las UIC estudiadas, y con otros estudios. (27 60)

En la tabla No 7. se refleja la situación de los medios básicos, como puede verse existen serias dificultades con los mismos, obteniéndose solamente 40 puntos por ausencia de muebles para actividades docentes, para consulta de psicoterapia y pase de visita, lo cual también coincide con el estudio paralelo realizado por el Dr. Rolando Ferrer (60) y otros estudios.( 27)

Como se observa en la tabla No 8, la misma resume los recursos materiales ya analizados anteriormente obteniéndose al calcular la media aritmética 69 puntos.

Si observamos la tabla No 9, la cual se refiere al uso eficiente de los recursos, vemos que los recursos humanos utilizados al máximo, siendo éstos en mi opinión los que garantizan la calidad de la atención que se brinda a los pacientes, no ocurre así con los recursos materiales, los cuales son escasos e interfieren el mejoramiento continuo de la calidad, la cual como sabemos depende no sólo de la atención médica, sino como también de las adecuadas condiciones del servicio.

Debemos aclarar que aunque en material y método planteamos la obtención de parámetros como el de Días-camas y Días-pacientes con el objetivo de conocer los recursos financieros, decidimos no evaluar éste parámetro pues según nuestra opinión éste dato no sería fiel, pues incluyen el gasto por salarios de los miembros de los ESM, los cuales en su mayoría permanecen el 70 % de las horas laborables en trabajos comunitarios, ésta situación se encuentra actualmente en discusión con el Centro de Costos.

En la tabla No 10. se reflejan las técnicas terapéuticas que se utilizan en la Sala de Agudos, observamos que se obtiene en ella una puntuación de 100 puntos, ya que se emplean una variedad de tratamientos que comprenden hasta técnicas no farmacológicas que son empleadas a través de la acción conjunta con la Clínica del Stress y Hospital de Día, con lo cual se evita el uso indiscriminado de los fármacos.

La tabla No 11. que refleja el Impacto en Salud, nos brinda resultados negativos que tienen que ver básicamente con parámetros administrativos (promedio de estadía, índice ocupacional, índice de rotación e intervalo de sustitución) y no con la evolución clínica de los pacientes, en la cual su estado al alta es mayoritariamente satisfactoria.

Se observa en la tabla No 12 se hace una Evaluación General de cada uno de los parámetros de la OMS, desde el punto de vista cuantitativo para medir la calidad de la atención, de los cuatro parámetros dos son evaluados de Excelente, siendo éstos los que se que se relacionan específicamente con la capacitación e integración del personal médico y paramédico y la utilización de Terapéuticas que aseguran un mínimo de riesgos para el paciente, esto garantiza una alta calidad de la atención médica.

Sin embargo, existen dificultades en cuanto a los recursos materiales se refiere, como ya se ha expresado, por lo tanto la evaluación en este acápite ha sido Buena.

En cuanto al impacto en salud reiteramos que las dificultades tienen que ver con parámetros administrativos y no con la evolución clínica del paciente.

Haciendo un análisis del aspecto cuantitativo podemos concluir diciendo que la calidad de la atención brindada en la Sala de Agudos del H.D.C.Q “10 de Octubre” es Buena.

Considerando además que ésta encuesta debe ser revisada, para ser utilizada en otras investigaciones, donde se analicen con profundidad otros aspectos como por ejemplo la docencia.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS GRUPOS FOCALES:
Resumen global de todos los Grupos Focales:

1. ¿Qué piensan de las condiciones estructurales de la Sala de Agudos?
En cuanto a las condiciones estructurales de la Sala de Agudo, la mayor parte (tanto de usuarios externos como internos) opinó que no son las más adecuadas, refiriéndose fundamentalmente a problemas con la carpintería de los marcos y puertas (en cuartos y baños), además a la falta de aditamentos de los servicios sanitarios, falta de seguridad de los cubículos, (lo que ha propiciado problemas desagradables a los usuarios), refieren también que hay dificultades con la iluminación, el falso techo está incompleto, no debería haber cristales en las puertas, teniendo en cuenta el tipo de paciente que se encuentra hospitalizado en ésta sala.

La minoría (tanto de los usuarios internos como externos) piensan que la sala tiene condiciones regulares, lo cual coincide con el estudio realizado por Romero Mercedes( 27) en el C.C.S.M de Lawton y difiere con la investigación realizada por Aljobín Miriam( 26), la cual refleja en sus resultados de grupos focales, con relación a este aspecto que son buenas y aceptables.

Todos (ambos grupos de usuarios), coinciden en que se deben de realizar actividades de mantenimiento con sistematicidad, para mejorar y mantener las condiciones adecuadas de la sala.

Creemos que éste es un indicador importante en la evaluación de la calidad y le damos un inmenso valor a todo lo planteado. En ésto concordamos con otros investigadores, como el mexicano J. Marruenda (24), Romero M. (27) y Otros.

2. ¿Qué opiniones tienen acerca del espacio disponible para las actividades y medio ambiente externo?
En cuanto al espacio disponible para las actividades todos (usuarios internos y externos) opinaron a que resulta reducido, lo cual afecta directamente el pase de visita, (generando hacinamiento de los equipos en el comedor fundamentalmente los miércoles, día en que se encuentran todos en el servicio), además esta situación impide según opinan la realización de otras actividades. También planteaba la mayoría (de los grupos de usuarios), que los cuartos o cubículos son pequeños, así como que hay un baño para dos cubículos lo cual afecta la privacidad. 

Una minoría (tanto de los usuarios internos como externos) planteó que a veces no se optimiza el espacio, ya que no siempre se le da utilidad al patio central del servicio y a las áreas verdes del hospital, ésto último fué planteado por la minoría de los usuarios internos.

En cuanto a este aspecto nuestra investigación, coincide con Romero M. (27), cuyo resultado refleja que el espacio disponible para las actividades es reducido, no coincidiendo con el estudio de Aljobín M. (26) aunque en esta última investigación UIC-2 opinó que el espacio es reducido, cuyos usuarios expresaron que el cierre del Hospital de Día por peligro de derrumbe contribuye a que exista menor cantidad de locales para el trabajo, lo cual también sale como resultado en nuestra investigación al plantear todos los usuarios que se rescaten los antiguos locales del servicio.

Con relación al medio ambiente externo, la minoría (de los usuarios externos) expresó que hay determinados días de la semana que permanece mucho personal en la sala, lo cual genera “bulla”, produciendo molestias. Además se planteó que el medio ambiente externo es regular ya que los pacientes se ven amenazados a ser robadas sus pertenencias a través de las persianas, lo cual fué opinión de la minoría de los usuarios internos.

Creemos que el medio ambiente en los servicios es un elemento muy importante porque este influye en las impresiones y en el comportamiento de los usuarios o clientes.

Es necesario tomarlo en consideración para analizar la calidad del servicio.

El medio ambiente incluye además otros dos elementos que son: el personal que ofrece el servicio y el proceso mediante el cual se realiza el mismo. (61)

3. ¿Qué opinión tienen del estado higiénico de los cubículos?
La mayoría (de los usuarios internos y externos), plantea que es buena la higiene de los cubículos; pero “que pudiera ser mejor”, las auxiliares tienen interés pero no cuentan con los recursos de limpieza necesarios para ésto, lo cual coincide con Aljobín M.(26), muchas veces traen los utensilios de su casa.

La minoría (de los usuarios internos y externos) plantea que el estado higiénico de los cubículos no es el adecuado, porque “hay cucarachitas”, “los baños están manchados”; aunque también manifiestan que las auxiliares son preocupadas pero no tienen lo necesario para limpiar.

Este aspecto es otro de los parámetros importante, cuando de servicios de Salud se trata. Este debe dar una imagen de pulcritud y limpieza. (24)

4. Opinión acerca de la privacidad de la Sala de Agudos.
Todos (usuarios internos y externos) opinaron que la privacidad es mala. No hay privacidad, coincidiendo con el estudio de Romero M. (27) y con un estudio que se realizó paralelo al nuestro sobre el mismo tema.(60)

Todos plantearon que al ser reducido el espacio eso hace que exista hacinamiento, uno de los aspectos más importantes es la situación del pase de visita (en el cual se reúnen en el comedor varios equipos) de lo que nos refieren que esto interfiere en la asistencia, pues muchas veces los pacientes se inhiben de hacer determinados planteamientos a su médico por temor a ser oídos por terceros. Además se alegó que los cuartos y baños no cuentan con la privacidad necesaria, pues no tienen cierre, es un baño para dos cubículos y de los cuartos se escucha todo lo que sucede en el pasillo y no existe el control necesario en la puerta principal del servicio, entrando personal ajeno al mismo de manera innecesaria.

Todos (usuarios internos y externos) opinaron que la Psiquiatría es una especialidad que con relación a este tópico necesita cierto grado de privacidad, a diferencia de otras en que esto no es estrictamente necesario y éste es un aspecto que debe mejorarse, nosotros como autor del trabajo opinamos lo mismo.

5. Criterios acerca de estabilidad del ESM, así como de su comunicación
Todos los usuarios internos coincidieron en que la estabilidad de los ESM, depende de las necesidades del servicio; pero que hace algún tiempo se han mantenido estables.

En cuanto a la comunicación con los usuarios externos por parte del ESM, todos (los usuarios internos) plantearon que es muy buena.

La minoría de los usuarios internos nos plantearon que la comunicación entre ellos, a veces “no es la más adecuada”, no siendo así en la mayoría que planteó que es buena; “pero pudiera ser mucho mejor”.

La mayor parte de los usuarios externos plantearon que el ESM es estable, quiere esto decir que se han mantenido regularmente trabajando en éstos equipos, “los conocemos desde hace años”.

La minoría de los usuarios externos planteó que en algunas ocasiones han existido dificultades con el pase de visita y estabilidad de algunos miembros del ESM, aunque reconocen que sus tareas son asumidas por el Dr. Mata u otro miembro de los equipos, y que ésto se ha debido a que han tenido que realizar labores en el Policlínico u otro lugar, además tienen conocimiento de que los médicos no acuden al hospital todos los días de la semana.

En cuanto a la comunicación del ESM con los usuarios externos, todos (los usuarios externos) opinaron que es muy buena, excelente, utilizan un lenguaje claro para que podamos entender, son amables y preocupados, lo cual coincide con el estudio de Romero M.(27)

6. ¿Cómo son las relaciones del ESM con los pacientes, familiares y comunidad?
Por parte de los usuarios externos existe consenso, en que las relaciones del ESM con los pacientes son excelentes. Lo mismo opinaron en cuanto a las relaciones que el equipo tiene con la familia y la comunidad, lo que coincide con otros estudios. (27)

Todos además expresaron lo amables, cariñosos y preocupados que siempre se manifiestan para con ellos, a los cuales consideran “como parte de sus familias” y argumentaron con ejemplos todo lo expresado anteriormente. Por ejemplo que el ESM visita con cierta frecuencia a pacientes en sus hogares cuando tienen algún problema, así como a los vecinos, lo cual hace que se mantengan vinculados a sus familiares y a su comunidad; sin embargo en otros estudios (26) el comportamiento de los resultados no es el mismo ya que no tienen ninguna información los grupos estudiados en cuanto a la relación del equipo con la comunidad y con el ESM del área de Salud.

Todos los miembros del ESM opinaron que mantienen buenas relaciones con los pacientes, la familia y la comunidad, y que se esfuerzan cada día para que las mismas sean mucha mejores, coincidimos en éste aspecto con Romero M.( 27)

Todos los miembros expresaron su esfuerzo cotidiano para que estas relaciones que son la base de su trabajo, se mantengan y sean crecientes, “cada día con más fuerzas”.

Con relación a éste aspecto en la investigación realizada por Aljobín M. (26), uno de los grupos manifiesta como queja que son pocos los equipos de los CCSM que se preocupan como se debe de los pacientes que ingresan en UIC, considerando ésto de gran utilidad para el seguimiento del caso y en estrecha relación con la calidad de la atención brindada, coincidimos totalmente en lo planteado.

Esto podemos relacionarlo con una investigación que se realizó por otro Máster con relación a aspectos gerenciales en salud. Según la Dra. Zoila Acosta (62 )autora de dicho trabajo, se debe establecer negociaciones entre las diferentes instituciones de salud con una metodología específica que cumpla con principios gerenciales establecidos donde cada parte se comprometa, mediante documentos, en cumplir los acuerdos que faciliten esta relación y aseguren su actividad, lo que redundaría en una excelente calidad de la atención.

7. Opiniones en cuanto a los tratamientos recibidos o brindados por el ESM a los usuarios y seguridad con los mismos
La mayoría de los usuarios externos opinan que los tratamientos son buenos, porque se sienten bien, notan la mejoría, además se sienten seguros porque conocen a sus médicos y su calidad, los cuales les informan de los medicamentos y los orientan, también plantean que sus tratamientos son administrados a su hora.

La minoría de los usuarios externos, planteó que no le ha ido bien con su tratamiento, que se lo cambian con frecuencia, aunque reconocen que confían en el médico, también fue opinión de la minoría que padecen de hipertensión arterial y que no se les toma la presión.

Todos los usuarios internos (ESM), opinaron que los tratamientos que se ofertan a los usuarios externos (pacientes) son buenos y adecuados según las posibilidades reales, aunque pudieran ser mejores si se ampliaran las opciones terapéuticas no medicamentosas; si hubiera menos inestabilidad con los medicamentos. Plantean que son buenos y adecuados por las respuestas positivas que han tenido con las modalidades de tratamientos empleados.

También coincidieron los usuarios externos e internos cuando plantearon que se deben desarrollar otras actividades en la sala para los pacientes que lo requieran, lo cual en el momento actual a veces no es factible por lo reducido del espacio.

Los miembros del ESM consideran que los tratamientos son seguros dentro del campo real de las posibilidades que tienen para ajustarlo a cada paciente, teniendo en cuenta que los pacientes hospitalizados necesitan una terapéutica en el momento de su ingreso más intensiva y dirigida a la descompensación de su patología de base.

8. Criterios en cuanto a satisfacción de las necesidades de los usuarios por parte del ESM
Todos los usuarios externos coincidieron en plantear que el ESM hace esfuerzos en satisfacer las necesidades de los pacientes, pero a veces existen también dificultades en la adquisición de los medicamentos por escasez de los mismos y ésto interfiere en la satisfacción de los usuarios. Además opinan que el ESM con su buen trato y preocupación ya los satisfacen, pero que realmente tienen una serie de necesidades no resueltas (problemas sociales) que los Equipos por sí sólo no pueden solucionar.

Los usuarios internos (ESM) coinciden en plantear que hacen lo posible por satisfacer las necesidades de salud de los consumidores, pero que existen problemas sociales que no están en sus posibilidades dar solución, expresando que la satisfacción depende de muchos factores.

Hay autores que entienden la satisfacción del paciente como una medida de eficacia e incluso de control objetivo de esa calidad de los servicios de salud. Para ellos, “más que un aspecto objetivo de esa calidad, habría que hablar de calidad sentida, o en otros términos, de los aspectos subjetivos de la calidad de la asistencia”.( 63 )

9. Opiniones acerca de la composición del ESM, disciplina y comunicación entre sus miembros
Todos los usuarios internos opinaron que los Equipos en su composición están incompletos, faltan terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, Psicólogo y Psicometrista, considerando que son importantes teniendo en cuenta de que hay áreas de salud que son muy extensas y con un amplio programa de actividades.
Con relación a la comunicación y disciplina la mayoría (ESM) opinó que es buena.

La minoría (de los usuarios internos) planteó que la comunicación “a veces tiene problemas” y que la disciplina y comunicación “no es buena entre sus miembros”.

Esto difiere de los resultados encontrados por Romero M. (27) en su estudio.

10. ¿Qué posibilidades existen de capacitación para los miembros del ESM?
La mayoría (ESM) opinó que para los médicos existen amplias posibilidades de capacitación, con la maestría y el diplomado, de hecho todos son Máster ó diplomados en Psiquiatría Social.

La minoría (ESM) planteó que existen dificultades en la capacitación para el personal técnico, que debe ser divulgado a ellos el diplomado, también fue opinión de la minoría la realización de reciclajes.

El factor humano se convierte en un elemento muy importante de variabilidad en la calidad de un servicio ofrecido en iguales condiciones, de ahí que la capacitación y el trabajo de educación a los profesionales de la salud, trascienda en mayor medida en éste tipo de servicio si lo comparamos con otros.( 22)

11. Opiniones acerca de las condiciones de trabajo
Todos los usuarios internos opinaron que las condiciones de trabajo no son buenas, son malas, refiriéndose fundamentalmente a las condiciones de hacinamiento para el pase de visita, poca tranquilidad, ausencia de materiales de trabajo, dificultades con la iluminación, ventilación, no hay agua para tomar, ni baño para el personal, además plantean que no hay seguridad.
Nuestro resultado coincide con otros estudios.( 26 27 60)

12. ¿Cómo se sienten trabajando en la Sala de Agudos?
La mayoría (ESM) planteó que a pesar de las malas condiciones de trabajo, se sienten motivados en la labor que realizan, pues consideran que les gusta su especialidad, que es necesaria, que éste trabajo es importante para mantener ó mejorar la Salud Mental de los usuarios, lo que concuerda con otros estudios. (26 27)

La minoría (ESM) expresó sentirse regular, pues los desmotiva el hacinamiento para el pase de visita.
La totalidad planteó que un aspecto que influye en que muchas veces se sientan bien, a pesar de las condiciones de trabajo, son las buenas relaciones con el Dr. Mata y Enfermera Iris.

Cuando se habla de calidad de los servicios médicos, uno de los elementos importantes además de la capacitación técnica, es el estar motivado con el trabajo que se realiza, ésta motivación está estrechamente ligada a los resultados del trabajo, pero también a las condiciones en que éste se realiza, pues unas condiciones inadecuadas pueden ser causa de insatisfacción (27), con lo cual estamos completamente de acuerdo.

13. Sugerencias
Coincidieron usuarios externos e internos en que se deben realizar acciones para rescatar antiguos locales de Psiquiatría que necesitan reparación, con el objetivo de ampliar el espacio para realizar mayor número de actividades y mejorar las condiciones de trabajo, con relación a éste aspecto el ESM planteó sensibilizar a los factores implicados.

Consideramos que son de gran importancia éstas sugerencias, pues ésto resultaría en una mejor calidad de la atención, por tanto se debe informar ésta situación a través del Jefe del Servicio de Psiquiatría a la Dirección del Hospital con vistas a tratar de resolver lo planteado.

Ampliar gama de actividades para los pacientes también fué un aspecto en el que coincidieron todos los grupos de usuarios, así como crear algún mecanismo ó tipo de seguridad en la Sala.

Fué sugerencia particular del ESM realizar actividades en el servicio que estimulen las relaciones interpersonales.

También todos (usuarios externos e internos) coincidieron en que se deben hacer frecuentemente en la sala, actividades de mantenimiento.

Una visión es un sueño y para que un sueño sea factible, debe basarse en una realidad, valorarla y sintiendo las fuerzas que la componen, proyectará hacia el futuro, permitiendo dirigir su cambio hasta conseguir el máximo. Lograrlo implica convertir nuestra organización en nuestro cuerpo, sentir sus estructuras como nuestros propios miembros, sentir en ellos el dolor de haber nacido presidio, para encerrar dentro nuestro a un pobre “loco”, creando en ello nuestra reputación y comentando así nuestro existir. Sobrevivimos transformando tanto nuestro propio yo, que olvidamos el amargo lamento que provoca el encierro y habiendo llegado allí, usar nuestro dolor olvidado, nuestra vergüenza para conseguir la fuerza, que nos permita llegar a ser el punto, donde cambiemos dolor por una sonrisa, angustia por un rato de tranquilidad, donde expresemos nuestro cariño y preocupación al otro, dándole a aquello que necesite para estar en paz. Disolviendo así… en nuestra ternura el odio y el resentimiento de los años muertos.( 64)

Como autora de éste trabajo considero que fué en extremo útil la evaluación cualitativa, mediante grupos focales para poder realizar la evaluación integral de la calidad de la atención brindada a nuestros pacientes por la Sala de Agudos.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS
Con el objetivo de conformar el estudio de la calidad en la atención de la Sala de Agudos de Psiquiatría del H.D.C.Q 10 de Octubre, se realizó la técnica cualitativa de entrevista semiestructurada como ya se explicó en material y método, la cual se realizó en número 2 al equipo que labora en dicha sala a tiempo permanente (médico y enfermera), con los cuales no se podía constituir un grupo focal, pero además por no ser homogéneos con el resto de los equipos ya que no realizan la misma actividad, a pesar de que cuentan con igualdad de capacitación, con ésto se evitó distorsión en la información.

Los resultados fueron los siguientes:

1. ¿Qué piensan de las condiciones estructurales de la Sala de Agudos?
Piensan que están malas, que las puertas están en mal estado, no hay seguridad en los cubículos, los baños deberían ser uno para cada paciente, existe mala distribución, los cuartos de los pacientes no tienen closet, no debería haber cristales en una sala de Psiquiatría en las puertas. 

Esto coincide en muchos aspectos con nuestra investigación con grupos focales.

2. ¿Qué opiniones tienen acerca del espacio disponible para las actividades y medio ambiente externo?
No hay espacio disponible expresan, hay hacinamiento, la sala está ubicada en un lugar con una constante “bulla”.

Esto coincide en nuestra investigación con los grupos focales y con otros estudios. (26 27 60)

3. ¿Qué opinión tienen del estado higiénico de los cubículos?
Uno de ellos plantea que la limpieza es regular y el otro que es mala, pero ambos coinciden en que es por falta de utensilios de limpieza.

4. Opinión acerca de la privacidad en la Sala de Agudo
Ambos coinciden en que no hay privacidad para el pase de visita y otras actividades, lo cual también se refleja en los grupos focales y en otras investigaciones. (27 60)

5. Criterios acerca de la estabilidad del ESM, así como de su comunicación
Piensa uno de ellos que son estables, el otro que hay cambios constantes y cada cierto tiempo en dependencia de las necesidades del servicio.

En cuanto a la comunicación plantea que es regular “a veces depende de problemas de carácter”.

6. ¿Cómo son las relaciones del ESM con los pacientes, familiares y comunidad?
Ambos plantean que las relaciones son buenas de manera general, coincidiendo con el estudio de Romero.( 27)

7. Opiniones en cuanto a los tratamientos recibidos o brindados por el ESM a los usuarios y seguridad de los mismos.
Afecta en éste aspecto la inestabilidad de los medicamentos, lo cual coincide con el grupo focal de usuarios internos, también se plantea que existen cambios frecuentes en los mismos pero que ésto está vinculado a lo antes expuesto.

8. Criterios en cuanto a satisfacción de las necesidades de los usuarios por parte del ESM
En general plantean que se sienten satisfechos, que excepcionalmente existen problemas, pero que existen otros aspectos que no están en sus manos resolver, lo que coincide con los grupos focales.

9. Opinión acerca de la composición del ESM, disciplina y comunicación entre sus miembros
No están completos, la disciplina es buena y hay buenas relaciones, excepto con un área de salud.

10. ¿Qué posibilidades existen de capacitación para los miembros del ESM?
Buenas posibilidades, aunque plantean que podrían ser mayores.

Creemos que las posibilidades de capacitación en nuestro servicio, a nuestro criterio son buenas, pero éste aspecto también depende de las aspiraciones personales de cada profesional, aunque también pienso que se deben ampliar las opciones al personal técnico.

11. Opiniones acerca de las condiciones de trabajo
Plantean que no hay condiciones de trabajo por falta de locales para el pase de visita, dificultades con la iluminación, ventilación, no hay agua para tomar, no hay seguridad, lo que también se refleja en el grupo focal de usuarios internos.

En nuestra opinión las condiciones de trabajo, constituye un aspecto esencial en la atención al hombre, un trabajador sin condiciones mínimas indispensables de trabajo, significa que de una forma u otra se afecte la calidad de la atención en un servicio; ya que puede interferir en la motivación hacia el trabajo.

12. ¿Cómo se sienten trabajando en la Sala de Agudos?
Uno refirió sentirse bien y el otro regular, a pesar de las condiciones de trabajo.

Como autora de este trabajo y además como trabajadora de este servicio planteo que si mejoraran las condiciones ya mencionadas anteriormente nuestro desempeño fuera más óptimo, así como la calidad de la atención en una especialidad como la nuestra, la cual requiere de determinados requisitos en su ejercicio.

13. Sugerencias
Ambos coinciden de manera general en que se deben mejorar las condiciones de trabajo y estructurales del servicio; lo cual también quedó reflejado en el grupo focal de usuarios internos.

Creemos que esta técnica nos fué muy útil en la investigación desde el punto de vista cualitativo para llegar a nuestra evaluación de la calidad de la atención en la Sala de Agudos.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LA SALA DE AGUDOS DEL H.D.C.Q “10 DE OCTUBRE” SEGÚN LOS PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

1. Excelencia Profesional
Este parámetro es evaluado como Excelente pues el 100 % de los integrantes del Equipo de Salud Mental tienen título idóneo para ejercer sus actividades; además está integrado por un Psiquiatra y una enfermera (a tiempo permanente en la sala) y existe la vinculación a tiempo parcial a ésta, de otros Psiquiatras, de una Licenciada en Psicología, Terapeutas Ocupacionales y Trabajadoras Sociales.

2. Uso Eficiente de Recursos
Este parámetro fué evaluado de Bien, pues en Recursos Humanos se obtuvo 100 puntos, en Recursos Materiales 69 puntos (por condiciones estructurales y medios básicos que alcanzó puntuación negativa), y en cuanto a los Recursos Financieros no se pudieron incluir en la evaluación a pesar de que fueron obtenidos, pues tienen sesgos, y este aspecto se encuentra en discusión con el Centro de Costos, como se explicó en Análisis y Discusión.

3. Mínimo de Riesgos para el Paciente
Fué evaluado este parámetro de Excelente, pues se utilizan diversas técnicas terapéuticas, lo que evita en ocasiones el uso indiscriminado de medicamentos y amplía el arsenal terapéutico.

4. Impacto en Salud
En este parámetro se obtuvo calificación de Mal, ya que obtuvimos resultados negativos que tienen que ver fundamentalmente con parámetros administrativos, no siendo así con el estado del paciente al alta, cuya mayoría fue satisfactoria.

5. Satisfacción de los Usuarios Externos e Internos
Este aspecto fué evaluado a través de técnicas cualitativas (grupos focales y entrevistas semiestructuradas, como ya se ha explicado), y es de gran importancia a la hora de evaluar la calidad de los servicios de salud. Por los resultados obtenidos en los mismos consideramos la evaluación como Buena; ya que se plantearon aspectos tales como: 
· La mayor parte (tanto de usuarios externos como internos) planteó que las condiciones estructurales de la Sala de Agudo, no son las más adecuadas.
· Todos opinaron (usuarios externos como internos) que el espacio para las actividades es reducido, lo cual afecta en el desarrollo de las actividades y limita en la realización de otras.
· Todos (usuarios externos como internos) plantearon que la privacidad es mala, lo cual interfiere con la atención que se brinda.
· La totalidad del Equipo de Salud Mental planteó que las condiciones de trabajo son malas, lo cual afecta la calidad de la atención.
· Todo lo planteado anteriormente correspondió igualmente con lo recogido en las entrevistas semiestructuradas.

Evaluación General:
Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones por parámetros, se concluye que la evaluación de la calidad de la atención que brinda la Sala de Agudos del H.D.C.Q “10 de Octubre”, es Buena.

CONCLUSIONES
1. La evaluación de la calidad de la atención de los servicios de salud que brinda la Sala de Agudos del H.D.C.Q “10 de Octubre”, atendiendo a los parámetros de la OMS se comportó de la siguiente forma:
a) Excelencia Profesional: Evaluación de Excelente.
b) Uso eficiente de Recursos: Evaluación de Buena.
c) Mínimo de Riesgos para el Paciente: Evaluación de Excelente.
d) Impacto en Salud: Evaluación de Mal.
e) Satisfacción de Usuarios Externos e Internos: Evaluación de Buena.

2. La evaluación final general de la calidad fué de Buena.

3. Las condiciones estructurales de la Sala de Agudos no son las adecuadas, interfiriendo con las actividades asistenciales de la misma.

4. Se debe incluir la revisión de historias clínicas y procederes médicos para evaluar la calidad de la atención.

RECOMENDACIONES
1. Perfeccionar el instrumento para medir calidad de la atención, con vistas a lograr plenamente el objetivo por el cual fué creado.

2. Sistematizar los estudios de calidad de la atención en todos los servicios y realizar evaluaciones periódicas que ayuden a establecer un control de la calidad.


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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA.
FACULTAD DE MEDICINA.
“10 DE OCTUBRE”.

AUTORES
Dra. Silvia L. Ferreira García.
Dra. Mercedes de la C. Romero Martín.
Dr. Roberto Ferrera Gutiérrez 

Ciudad de la Habana.
2006


Datos de los Autores:
Dra. Silvia L. Ferreira Garcia
Especialista en MGI 
Especialista de 1er Grado en Psiquiatria
Master en Psiquiatria Social

Dra. Mercedes de la C. Romero Martinez
Especialista en MGI 
Especialista de 1er Grado en Psiquiatria
Master en Psiquiatria Social

Dr. Roberto Ferrera Gutierrez
Especialista en MGI 
Especialista de 1er Grado en Psiquiatria
Master en Psiquiatria Social
email: hcqoct@infomed.sld.cu
email: dumbo@infomed.sld.cu



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