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Presencia de tuberculosis y factores asociados en la atencion primaria. Policlinico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨. (1990-2005)

Resumen: La Tuberculosis es una enfermedad transmisible que se conoce desde la antiguedad y se supone que es tan antigua como el hombre mismo. Los medicos de la antiguedad la llamaron tisis, pero la palabra tuberculosis fue empleada por primera vez en 1834.

Publicación enviada por MSc. Dr. Pelagio Pedro Nuñez Blanco y otros autores




 


RESUMEN
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo-retrospectivo de Tuberculosis en el Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ del municipio San Miguel del Padrón en el periodo 1990-2005. Determinándose la incidencia y el pesquisaje por años. Se estudiaron distintas variables como edad, sexo, raza, factores de riesgos asociados a esta entidad. Nuestro universo, 45 pacientes, fueron el total diagnosticados en este periodo se observó que la incidencia aumentó en los años 1995-1996, correspondiéndose con el aumento del pesquisaje de esta enfermedad en esta etapa, posteriormente ocurrió una disminución de los casos, coincidiendo con un mejor control de la enfermedad. Comprobamos que predominaron los enfermos del sexo masculino, pacientes de la raza blanca, primando en el grupo de mayores de 65 años. Tanto los hábitos tóxicos, como el bajo peso y las condiciones no adecuadas de la vivienda fueron identificados como factores de riesgo con influencia marcada.

ÍNDICE
Introducción
Objetivos
Material Método
Análisis y Discusión de los resultados
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

INTRODUCCIÓN.
La Tuberculosis es una enfermedad transmisible que se conoce desde la antigüedad y se supone que es tan antigua como el hombre mismo. Los médicos de la antigüedad la llamaron tisis, pero la palabra tuberculosis fue empleada por primera vez en 1834 (1)
Es considerada como la enfermedad infecciosa, transmitida por un solo agente, que provoca el mayor número de casos nuevos y defunciones, entre las enfermedades transmisibles en escala mundial. Ha devenido enfermedad reemergente en muchos países industrializados. Factores tales como el deterioro económico, la infección VIH/SIDA, la multidrogorresistencia (MDR) y el deterioro de los programas de vigilancia y control. (2)
La transmisión de la enfermedad puede ser por vía directa, de un individuo afectado a otro, fundamentalmente por las góticas de saliva que contengan a este microorganismo, o por vía indirecta por la inhalación del bacilo que se puede encontrar por meses en los objetos de uso diario, debido a su gran resistencia.(3).

Como apuntó en una ocasión el doctor J. Curran (CDC-EE.UU.): "La tuberculosis y el VIH marchan juntos y tienen una mala influencia la una sobre el otro." La TB se ha convertido en el principal azote para las personas infectadas por el VIH en todo el mundo. La infección por VIH reduce la precisión de la detección de la tuberculosis, incrementa la mortalidad y la tasa de reactividad de la TB, acorta la latencia de la enfermedad y reduce la eficacia del tratamiento. Todo ello aumenta el riesgo de transmisión del Mycobacterium tuberculosis, particularmente en las instalaciones de salud, y en especial para el personal sanitario. (4)

Es uno de los problemas de salud más descuidados del mundo y actualmente es la causa principal de muerte por enfermedades infecciosas en adultos, representa la 4ta parte de las defunciones prevenibles en adultos en países en desarrollo y está cobrando fuerza nuevamente en países industrializados. La susceptibilidad se incrementa en personas mal nutridas, alcohólicas, diabéticas, con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras (5).

La epidemia VIH-SIDA, la fármaco resistencia, el incremento de poblaciones marginales y la negligencia de las infraestructuras de salud pública, específicamente las relacionadas con el control de la tuberculosis, han provocado la reemergencia de esta enfermedad. (6)
En Cuba desde 1962 se inició el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (TB) implantándose en 1971 el tratamiento gratuito, ambulatorio y controlado y en 1982 el esquema multidroga acortado. De 1971 a 1991 con este sistema se logró un descenso sostenido que llegó en 1991 a una tasa de incidencia de 5,1 por 100 000 habitantes. Esto se revierte a partir de 1992 con un incremento progresivo de casos lo que ocurrió también a nivel mundial y en países industrializados como EE. UU y Japón, hecho que motivó la revisión del Programa. En 1992 se registró una tasa global de 5,8 por 100 000 habitantes, que ascendió progresivamente hasta 14,3 en 1994. En la provincia Ciudad de La Habana, capital del país, la incidencia fue de 11,9 en 1994. A partir de 1995 se inicio un descenso mantenido de casos. (7)

OBJETIVOS
General:
Describir la presencia de Tuberculosis, su pesquisaje y los principales factores de riesgo asociados en el área de salud. ¨ Hermanos Ruiz Aboy¨ (1990-2005)


Específicos:
· Determinar incidencia de Tuberculosis por año en el periodo de tiempo estudiado.
· Correlacionar la incidencia de Tuberculosis con el pesquisaje de esta patología por años.
· Establecer la frecuencia con que se presentó esta enfermedad según edad, sexo y color de la piel en el grupo estudiado.
· Identificar los principales factores de riesgo asociados a esta entidad (habito de fumar, alcoholismo, estado nutricional, hacinamiento, seropositividad al VIH, condiciones de la vivienda y ocupación), en el universo estudiado.

MATERIALES Y MÉTODOS
Para la confección de este trabajo se realizo un estudio descriptivo –retrospectivo del total de casos diagnosticados de Tuberculosis en el policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ del municipio San Miguel del Padrón en el periodo 1990-2005.
Se consultó el Registro de enfermedades de declaración obligatoria del policlínico, así como las Series cronológicas donde se obtuvo la incidencia por años en el periodo del 1990-2005. Se revisaron las tarjetas pasivas de control de los mismos, así como las historias clínicas de los casos diagnosticados, efectuándose además entrevistas a médicos y/o enfermeras en casos que fueron necesarios.
Se confeccionó una planilla diseñada al efecto que recogió la información sobre las variables que daban respuesta a nuestros objetivos

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Cuadro I
Distribución de casos de Tuberculosis por año y tasas. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨. (1990-2005).

Fuente: Registro de declaración obligatoria del Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ y Municipio de Salud.

El cuadro I muestra que las mayores incidencias de Tuberculosis, que coincidieron con las mayores tasas se registraron en 1995 y 1996.En 1996 se diagnosticaron 8 casos para una tasa de 30.8, mientras que en el 95 fueron 6 pacientes, que significaba el 23.1. En 1997 se logra detener el incremento y se inicia la recuperación gradual del Programa. Es interesante que en el año 1991 no se reportara ningún caso de esta entidad. En nuestro estudio creemos que uno de los factores que influyo, fue que la disminución de la aparición de esta enfermedad, provocó que se dejara de pensar en ella en el orden clínico ,con la disminución de su pesquisaje, por tanto dio lugar a que existieran un mayor número de portadores, fenómeno no solo en nuestro centro, sino a todos los niveles ganando una mayor fuerza la enfermedad, posteriormente al incrementarse su búsqueda se diagnostican más pacientes, hasta que se logra nuevamente una reducción de la enfermedad. A veces pensamos que incidencias bajas siempre coincide con disminución de una entidad, lo cual no siempre es cierto, sino que se debe a un pobre pesquisaje, y con ello lo que ocurre es que la epidemia sigue silenciosamente ganando fuerzas; otro factor importante serian los efectos del periodo especial que se había iniciado unos años antes y también la drogorresistencia , enunciada en otros trabajos, un factor que en muchas investigaciones se señala es la aparición de la pandemia de SIDA, dada la frecuencia con que la Tuberculosis aparece como una oportunista, en estos casos de inmunosupresion, pero en nuestro estudio no existió esta coincidencia, ya que ningún caso era seropositivo. Resultados similares a los nuestros muestran otros autores. (8)(9)(10).

Cuadro II:
Relación del total de casos de Tuberculosis con el Índice de Sintomático respiratorio por años. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨. 1990-2005.

Fuente: Series Cronológicas. Departamento de Estadística. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy¨

Se aprecia en el cuadro II ,como hasta 1995 no existió un Índice adecuado de SR+14,que en aquella etapa se consideraba 0.6; cuando en 1995 este pesquisaje fue cumplido se correspondió con el incremento del diagnostico con 6 casos ,y un índice de 0.6, y después cuando clínicamente se pensó en esta entidad coincidieron el incremento de el Índice ,1.09, con el de casos positivos (11),lo cual confirma lo que expresamos al analizar el cuadro anterior, el incremento del pesquisaje trae aparejado un mayor control de la entidad.

Posteriormente el mantener una búsqueda adecuada a través del estudio de
los sintomáticos al nivel estimado fue trayendo consigo el descenso de la Tuberculosis. Recordemos que aunque nuestro estudio no solo se limita a la Tuberculosis pulmonar, ella conforma el mayor % de esta entidad, incluso algunos autores lo dan como mas de un 88 %,(11), en nuestro estudio de 45 pacientes, solo 4 tenían formas extrapulmonares, por tanto la TB pulmonar era 91.2 %, viniendo esto a reafirmar la importancia de la notificación de sintomáticos respiratorios, lo que puede ser afectado cuando los médicos no consideran la TB como un problema de salud. Similares resultados se encontraron en otras bibliografías revisadas. (11)(12).

CUADRO III
Distribución del total de casos según grupos de edades y sexo, en el universo estudiado.

Fuente: Tarjetero Pasivo, encuesta.

El cuadro III refleja la distribución del total de casos según grupos de edades y sexo, arrojando fue mas frecuente en el sexo masculino con 33 casos para un 73%, a nuestro criterio por ser el sexo donde se ven con mas frecuencia los principales factores de riesgo de esta entidad ( alcoholismo, tabaquismo, malas condiciones de la vivienda, hacinamiento, etc.), correspondiéndose con lo planteado en todos los textos.(13)(14).,que tratan sobre esta enfermedad, es de señalar que entre nuestros pacientes masculinos habían incluso dos reclusos, fenómeno mas frecuente en nuestra sociedad entre los hombres. En la mayoría de los países pobres se notifica TB 2 veces más en los hombres que en las mujeres. Los mecanismos biológicos pueden explicar la mayoría de esta diferencia, pero los factores socioeconómicos y culturales, principalmente el acceso limitado al sistema de salud, pueden causar subnotificación en las mujeres, lo cual dado nuestro sistema de Salud no ocurre en nuestro país. Al revisar otros trabajos encontramos coincidencia con algunos. (8)(12).

En cuanto a la edad, en nuestra investigación la mayor frecuencia de casos se encontró en el grupo de 65 años y mas con 12 casos para un 26.6%, se conoce que en estas edades es cuando con mayor frecuencia debuta la Diabetes Mellitus , importante factor de riesgo de la TB ,además etapa de mayor frecuencia de las reinfecciones, seguidos en cuanto a numero ,de los grupos de 30 - 34 y de 50 - 54 años, existiendo en ambos grupos igual numero de casos (6 pacientes), que representaban un 13.3% para cada agrupación, en ambos grupos etareos primaron los hombres, en estas edades también coincidieron los factores de riesgo antes señalados cuando llevamos a cabo el análisis, no existió ningún caso menor de 15 años, lo que muestra una vez mas la eficacia de nuestra estrategia de vacunación. Coincidiendo con nuestros resultados los de otros trabajos (11) (12) (13)

CUADRO IV:
Distribución de los pacientes con Tuberculosis según color de la piel. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨1990 – 2005.

Fuente: Encuesta.

Al analizar los resultados del cuadro IV en relación al color de la piel, vemos que primaron los blancos con 25 casos, para un 55.6%, lo cual no concuerda con la literatura universal , que plantea una frecuencia muy superior en los no blancos, pensamos que en otros lugares esto que se plantea en cuanto a la raza pueda verse influenciado por las diferencias socioeconómicas que en algunos lugares eso engendra, lo cual no sucede en nuestro país; también en nuestra investigación cinco pacientes blancos correspondían al mismo núcleo familiar, con malas condiciones de vida, por hacinamiento y falta de higiene, otro trabajo realizado en nuestro país da resultados muy similares a los nuestros (12).Contrariamente a nuestros resultados los de otro autor (15).

CUADRO V:
.Distribución de los pacientes tuberculosos según la tenencia de hábitos tóxicos. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ 1990 – 2005.

FUENTE: Encuesta.

Como vemos en el cuadro numero V aparecen los 45 pacientes estudiados según hábitos tóxicos. El tabaquismo estuvo presente en más de la mitad de los enfermos estudiados, entiéndase 34 fumadores que representan el 75.5 % de la muestra. A pesar de la educación sanitaria que se brinda a nuestros pacientes, continúa este nocivo habito siendo azote de la salud, son conocidas su repercusión sobre el sistema respiratorio, incluso la frecuencia de tos matinal en algunos fumadores inveterados, que incluso llegan a comportarse como difusores de la entidad, además de la repercusión que provoca sobre la barrera de defensa que representa la respuesta mucociliar.

El alcoholismo no predominó, pero estuvo presente en el 22.2 % de los casos, recordemos que constituye un factor de riesgo de gran importancia en la Tuberculosis, fundamentalmente en aquellos que se convierten en alcohólicos dependientes, donde existen abandono de los hábitos, entre ellos los de alimentación, también se plantea que en algunos casos provoca anorexia y se consumen en gran medida las vitaminas disponibles en el organismo, producto del metabolismo del alcohol, además es de señalar que en muchos grupos donde se consume bebida se comparten los vasos y en ocasiones toman todos de una misma botella, pues no tienen crítica de la falta de higiene, además tienden a lanzarse unos sobre otros durante las conversaciones, producto de la conducta alcohólica, por todo ello otros autores lo consideran como un importante factor de riesgo e incluso está normado el pesquisaje de estos pacientes, por considerarse grupo de riesgo. (11) (15)

CUADRO VI:
Distribución de los pacientes con Tuberculosis según estado nutricional. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ 1990- 2005.

Fuente: Encuesta.

De acuerdo al estado nutricional mas de la mitad, al diagnóstico de la enfermedad fueron clasificados como bajo peso, 24 pacientes para un 53.3 % del grupo estudio ,se conoce que la desnutrición por defecto constituye un importante factor de riesgo, pero además ,esta descrito la frecuente perdida de peso que sufren estos pacientes en su evolución clínica, mientras no han sido diagnosticados e instalada la terapéutica .Nuestros resultados coinciden con la literatura revisada que hablan a favor de que el bajo peso constituye un factor importante en la adquisición de esta enfermedad .(11) (12) (15).

CUADRO VII:

Distribución de los pacientes con Tuberculosis según la existencia de hacinamiento. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ 1990-2005.



Fuente: Encuesta.


En dicho cuadro vemos que aunque no predominó, 11 pacientes vivían hacinados los cuales representan un 24.4% de los estudiados, hecho este que de acorde a la etiopatogenia de la enfermedad, permite comprender la importancia de este factor en la transmisibilidad de la enfermedad y por ende en el aumento de las tasas de incidencias. De acuerdo a la literatura revisada se plantea que el hacinamiento constituye un factor de riesgo de vital importancia. (11)(15)(16).


CUADRO VIII:
Distribución de la serie total estudiada según condiciones de la vivienda. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ 1990- 2005.

Fuente: Encuesta.


En el cuadro 8 se aprecia la distribución de los pacientes estudiados según características de la vivienda. Notamos que 11 pacientes tenían condiciones malas de vivienda para un 24.5% y 24 pacientes con regulares condiciones de la vivienda para un 53.3%. Se deduce que más de un tercio de los pacientes en este aspecto tenían condiciones propicias para contraer la enfermedad, hay que tener presente que el microorganismo puede vivir durante un largo periodo de tiempo fuera del organismo humano (6-8 meses) y que la exposición a la luz solar durante algunas horas lo destruye. (1) (14) (17) (16).De aquí la importancia de las viviendas con una adecuada ventilación y con una buena iluminación natural. (8)(18) (19)

CUADRO VIIII:
Distribución de la serie total estudiada según actividad en que se encontraban al ser diagnosticados. Policlínico ¨ Hermanos Ruiz Aboy ¨ 1990-2005.

Fuente: Encuesta.

En este cuadro 9 aparece la actividad que realizaban los pacientes cuando enfermaron; podemos ver que el 31.1%, dados por 14 pacientes, eran trabajadores, hecho que reafirma la importancia realizar un adecuado examen periódico de los trabajadores, así como verificar las adecuadas condiciones de trabajo, que no exista hacinamiento en los departamentos, adecuada ventilación e iluminación. Seguido se encontraban los jubilados que representan el 24.4% del universo estudiado debido a que entre ellos se encuentran todos los pacientes de 65 años , etapa en la que por lo explicado anteriormente es mas frecuente la adquisición de esta enfermedad. Coincide con nuestros resultados una bibliografía revisada (8).

CONCLUSIONES
1. Existió un alza de la incidencia de Tuberculosis en los años 1995 – 1996, con el mayor número de casos en el 1996, coincidiendo con la mayor tasa, posteriormente.
2. El pesquisaje, reflejado a través del Índice de Sintomáticos Respiratorios comenzó a tener valores adecuados en 1995, año que comienza el
ascenso del número de casos de TB, se incrementa cuando al siguiente año ya pensándose en esta entidad se incrementa aun mas el pesquisaje y aparece el más elevado número de casos, posteriormente se mantiene un Índice adecuado y se logra el control de la enfermedad.
3. La enfermedad fue más frecuente en los mayores de 65 años, predominando en el sexo masculino y en los pacientes con la piel blanca.
4. Se identificaron como principales factores de riesgo asociados a esta enfermedad el tabaquismo, el bajo peso y las condiciones inadecuadas
de la vivienda.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Curso internacional de tuberculosis www.ipk.sld.cu/cursos/tb2005/indice.htm
3. Revista cubana de Estomatología.Vol.38 No1;resum:s0034-
7507200100010000http://cielo.sld.cu
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5. Revista cubana de Medicina General Integral .V.15 n2
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci
6. Tuberculosis y SIDA propósito de 2 casos
http://www.bvs.sld.cu/revista/med/vol 42 2 03/med 09203htm
7. Revista cubana de medicina tropical. Tuberculosis y afectividad. www.scielo.sld.cu
8. Revista Cubana de Medicina Tropical .V.55 n.1.Ciudad de la
Habana Ene – Abr 2003. WWW.scielo.sld.cu
9. Boletín Semanal dirección nacional de Epidemiología 19/6/99
Volumen 09/No 24 pág 18 WWW.ipk.sld.cu/bolepid/bol 24-99.htm.
10. Revista Cubana de Salud pública – E
WWW.scielo.sld.cu V.26. No.1 Ciudad de la Habana Ene-
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11.El programa de control de la Tuberculosis en Cuba.
http://www.bvs.sld.cu/revista/mqi/vol 12 4 96/mqi 10496.htm. 12. Comportamiento del Programa de Tuberculosis Pulmonar Policlínico Bernardo Posee 1995 - 2000
13. Zayas Vinent M. Logros y desafíos de un médico de familia
en la gerencia del Programa nacional de control de la
Tuberculosis. Rev. Cub MGI 2000,16(5):491 – 6
14. Tratado de Medicina Interna. Farrera Rosman 14 edición.
Año 2000.Edición digital Harcourt. WWW.harcourt.es
Sección Neumología, Enfermedades Infecciosas.
15. Cepero Morales RJ, Martínez Larrte JP, Sosa Almeida M,
Molinero Rodríguez C. Presentación de casos. Hospital
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16. Álvarez Sientes R. ¨ Tuberculosis Pulmonar ¨ en: Temas de
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17. Temas de Medicina Interna .Tomo I. Reinaldo Roca
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18. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de
Epidemiología. Programa Nacional de Control de la
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19. Editorial. Tuberculosis: una reflexión necesaria. Resumed
1998; 11(4):163-6

AUTORES
Dr. George Manso Vázquez. Especialista de Primer grado en Medicina General Integral.
Dra. Maria Nancy García Machado. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Lic. Teresa Ramos Oleanoski. Licenciada en Enfermería.
Lic. Aurora Cúcalo Sardiñas. Profesora asistente.
MSc. Dr. Pelagio Pedro Nuñez Blanco
Especialista de Ier grado en Medicina Interna
Máster en Ciência en Longevidad Satisfactoria
Profesor Auxiliar

Ciudad Habana
2007



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