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Implicaciones del diagnostico tardio del cancer de prostata. Presentacion de un caso

Resumen: Las neoplasias en general constituyen una causa de morbilidad y mortalidad frecuente en Cuba.
En el hombre la prostata es uno de los sitios mas afectados. En los ultimos anos se ha visto un aumento de su incidencia.
El tacto rectal sigue siendo una via importante para detectar esta enfermedad y en varios estudios se le otorga hasta mas del 39 % de valor predictivo positivo.

Publicación enviada por Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero y otros autores




 


RESUMEN
Las neoplasias en general constituyen una causa de morbilidad y mortalidad frecuente en Cuba.
En el hombre la próstata es uno de los sitios mas afectados. En los últimos años se ha visto un aumento de su incidencia.
El tacto rectal sigue siendo una vía importante para detectar esta enfermedad y en varios estudios se le otorga hasta más del 39 % de valor predictivo positivo.

El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones mayores de 50 años y su incidencia aumenta con cada década de la vida.

Se describen: carcinomas indiferenciados, carcinomas de células escamosas y carcinomas transicionales ductales, que suelen responder mal a las medidas habituales de control.

La gradación se basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de Gleason. Sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy bien diferenciados) y 10 (muy poco diferenciados).

Es objetivo de este estudio mostrar la importancia del tacto rectal a todo hombre mayor de 40 años para el diagnostico precoz del cáncer de próstata. Se realiza presentación de un caso.

Palabra clave: Adenocarcinoma.

INTRODUCCIÓN
Las neoplasias en general constituyen una causa de morbilidad y mortalidad frecuente en Cuba y en el mundo En el hombre la próstata es uno de los sitios mas afectados.En la actualidad el cáncer de próstata es, a nivel mundial, la sexta causa de muerte por cáncer y la cuarta causa de muerte por cáncer en los hombres con una incidencia y mortalidad marcadamente variable entre los diferentes países.1,2,3 En los últimos años se ha visto un aumento de su incidencia. El tacto rectal sigue siendo una vía importante para detectar esta enfermedad y en varios estudios se le otorga hasta más del 39 % de valor predictivo positivo.4,5,6

El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones mayores de 50 años y su incidencia aumenta con cada década de la vida. Existe una incidencia familiar muy significativa, la cual sugiere un componente genético. Se describen carcinomas indiferenciados, carcinomas de células escamosas y carcinomas transicionales ductales, que suelen responder mal a las medidas habituales de control. La verdadera causa del carcinoma de la próstata se desconoce, pero no hay duda de que existen influencias hormonales en la etiología del mismo. La próstata es el sitio de mayor elaboración de fosfatasa ácida. En el cáncer avanzado de la próstata y especialmente cuando ha dado metástasis a los huesos, las tres cuartas partes de los pacientes presentan cantidades notables aumentadas de estas enzimas en sangre.

El carcinoma prostático suele ser glandular, de forma similar a la configuración histológica normal de la próstata. Este tumor se caracteriza por la proliferación de células pequeñas con prominentes nucleolos. La gradación se basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de Gleason, compuesta del grado más prevalente o primario (1-5) más el grado secundario (el siguiente en prevalencia, 1-5), por lo que sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy bien diferenciados) y 10 (muy poco diferenciados).6

Signos, síntomas y diagnóstico:
El cáncer de próstata suele ser lentamente progresivo y puede no causar síntomas. Generalmente los primeros síntomas que se presentan en el 95% de los enfermos con neoplasia prostática son obstrucción del flujo de la orina, infecciones o ambos. Se caracteriza por dar metástasis, principalmente en los huesos de la pelvis y puede dañar a los riñones especialmente en las fases tardías del proceso. Uno de cada 20 enfermos presenta sus primeros síntomas debido a metastasis. Se pueden producir síntomas por obstrucción al flujo de salida vesical, obstrucción ureteral y hematuria. Otros síntomas pueden ser dificultad y esfuerzo para iniciar la corriente de orina, pérdida de fuerza y de calibre de la corriente, goteo terminal y polaquiuria con nicturia. Las metástasis en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales pueden ocasionar dolor óseo.7,8 El carcinoma de próstata localmente avanzado puede extenderse a las vesículas seminales o producir la fijación lateral de la glándula.

Se debe sospechar un cáncer prostático cuando el tacto rectal está alterado, cuando la ecografía transrectal detecta lesiones hipoecogénicas o en presencia de niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA). Sin embargo, el diagnóstico exige de la confirmación histológica; ésta se suele realizar con la biopsia obtenida mediante punción transrectal guiada por ecografía, que se puede hacer de modo ambulatorio sin anestesia. La afectación de los linfáticos perineurales se considera patognomónica, cuando se produce. De este modo son afectados los ganglios linfáticos vesicales, sacro iliaco externo y lumbar. Los ganglios supraclaviculares izquierdos son ocasionalmente afectados.

Cuando las vesículas seminales han sido afectadas, el 80% de los enfermos presentan invasión de los ganglios pélvicos. También ocurren metástasis por las venas, especialmente por las venas vertebrales. Este mecanismo explica la predilección de este tumor por los huesos de la pelvis, cabeza de los fémures y la columna vertebral inferior. Ocasionalmente se afectan otros huesos, incluyendo el cráneo. También se observan metástasis viscerales (pulmones, hígado). El carcinoma se diagnostica de modo incidental cuando se encuentran cambios malignos en el tejido resecado durante una cirugía por una posible hipertrofia benigna. 9,10

El cáncer de próstata suele producir metástasis óseas osteoblásticas, cuya detección mediante gammagrafía ósea o radiología es diagnóstica en presencia de una próstata de consistencia pétrea.

La ecografía transrectal puede dar información para el estadiaje, sobre todo porque valora la infiltración capsular y de la vesícula seminal. El aumento de la fosfatasa ácida en suero con la prueba de Roy (método enzimático) se correlaciona bien con la presencia de metástasis, sobre todo a ganglios linfáticos. Estas enzimas también pueden aumentar en la hiperplasia benigna de próstata (ligera elevación tras el masaje prostático enérgico), en el mieloma múltiple, en la enfermedad de Gaucher y en la anemia hemolítica. Los protocolos en estudio están valorando la posible utilidad de la reacción en cadena de la polimerasa mediante transcriptasa inversa (PCR-TR) para la detección de células tumorales de próstata en el estadiaje y pronóstico de estos tumores. 11,12

Aunque los niveles de fosfatasa ácida y PSA disminuyen después del tratamiento y aumentan con las recidivas, el PSA se considera el marcador más sensible para controlar la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, el PSA muestra una elevación moderada en el 30 al 50% de los pacientes con hiperplasia benigna de la próstata (en función del tamaño de la misma y del grado de obstrucción) y en el 25 al 92% de los pacientes con carcinoma (según el volumen tumoral) y todavía se sigue determinando su importancia en la detección precoz y el estadiaje. La existencia de unos niveles de PSA significativamente elevados sugiere la extensión extracapsular del tumor o la existencia de metástasis. El desarrollo de nuevos métodos para determinar la proporción de PSA libre frente al PSA unido puede reducir la frecuencia de biopsias en los pacientes sin cáncer.

La existencia al tacto rectal de una induración pétrea o un nódulo prostático sugieren malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los cálculos prostáticos y otras enfermedades menos frecuentes. Sin embargo, un tacto rectal normal no permite excluir el diagnóstico de carcinoma.

Pronóstico y tratamiento
En muchos pacientes es posible un control a largo plazo e incluso la curación. Sin embargo, la posibilidad de curación depende, incluso en los pacientes con lesiones localizadas clínicamente, de diversos factores, como el grado, el estadio y el nivel de PSA previo al tratamiento.
Algunos pacientes ancianos con cáncer prostático localizado, sobre todo si es bien diferenciado, pueden no necesitar tratamiento porque el riesgo de morir por otra causa supera al de hacerlo por el tumor. Sin embargo, la mayoría de los pacientes eligen someterse a un tratamiento definitivo, con prostatectomía radical o radioterapia.

La prostatectomía radical resulta óptima para los pacientes jóvenes con una larga expectativa de vida, ya que muestra el menor riesgo de incontinencia urinaria (un 2%) y un 50% de ellos consiguen mantener la potencia eréctil (si al menos se conserva un paquete neurovascular). La radioterapia puede conseguir resultados comparables, sobre todo en los pacientes cuyos niveles de PSA previos al tratamiento son bajos.
Un paciente asintomático con un tumor avanzado localmente o con metástasis se puede beneficiar del tratamiento hormonal, asociado o no con radioterapia. 8

En el tratamiento hormonal no suelen emplearse estrógenos exógenos a todos los pacientes, dado el riesgo asociado de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas aunque se ha visto que la utilización de estrógenos disminuye el crecimiento de estos tumores y mantiene la cantidad de fosfatasa ácida en la sangre dentro de niveles normales. Por la tanto, la determinación de fosfatasa ácida en el suero es un índice de la extensión del tumor y también indica el grado del éxito de la terapéutica.

La orquiectomía bilateral o la castración médica con agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante reducen la testosterona de forma parecida. Algunos pacientes se benefician de la adición de antiandrógenos para conseguir el bloqueo androgénico total. La radioterapia local suele ser paliativa en pacientes con metástasis óseas sintomáticas. No existe un tratamiento definido para el cáncer de próstata que no responde a hormonas, aunque se están estudiando agentes citotóxicos y biológicos que pueden ser paliativos y prolongar la supervivencia. De todos modos, todavía no se ha demostrado que sean mejores que los esteroides. 13

PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de Consulta: falta de aire y cifras de Tensión Arterial elevadas.

Historia de la enfermedad actual:
Paciente masculino de 49 años de edad, raza negra, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial desde hace más o menos dos años para la cual lleva tratamiento de forma irregular con Enalapril y Clortalidona, refiere sacrolumbalgia y gastritis crónica. Acude al cuerpo de guardia por presentar ligera falta de aire a los esfuerzos, tos seca ocasional y cifras de tensión arterial elevada. No refiere ningún otro síntoma. Se le realiza una radiografia de tórax en el cuerpo de guardia donde se observan múltiples lesiones nodulares en ambos campos pulmonares por lo que se decide ingresar para estudio y tratamiento.

Examen físico ( datos positivos):

AR: Murmullo vesicular disminuido globalmente en ambos campos pulmonares, no estertores.
A.C.V: Ruidos cardiacos taquicárdicos de buen tono e intensidad. No soplo audible.
FC: 116 por minuto TA: 120/90 mmHg

Abdomen: Blando, depresible, globuloso que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. No es doloroso a la palpación superficial ni profunda y se palpa un hígado agrandado que rebasa el reborde costal en más o menos 4 cm a predominio del lóbulo izquierdo y llega hasta el epigastrio, de superficie nodular, no dolorosa.

Tacto rectal: Próstata aumentada de tamaño grado II, de superficie irregular con nódulos pétreos.

COMPLEMENTARIOS
Hemograma con diferencial: Leuco: 12,74 X 109/L Hb 17,5g/L
Eritrosedimentación: 11mm/hr
Glicemia: 9,5mmol/L y 4,0mmol/L
EKG: normal
Coagulograma Completo: Tiempo de protombina c:13 “ p:13” Plaquetas: 247 x 109/ L
Proteínas Totales y Fraccionadas: PT: 72,2g/L A: 44,0 g/L G:28,2g/L)
Ionograma: Cl 106,7mmol/L Na: 140,6mmol/L Ca: 1,088 mmol/L K: 4,58mmol/L
TAG: 2,6mmol/L
Creatinina: 88,53 mmol/L
Cituria: Negativa
GGT: 136,07 U/L
FAS: 608,82 U/L
Amilasa sérica: 10,47U/L
Bilirrubina (índice Ictérico): 22,2

Rx de tórax PA: Múltiples imágenes nodulares de diferentes tamaños en ambos campos pulmonares de aspecto metastático. (Ver imágenes)
U.S. de próstata transrectal: Próstata de contornos irregulares heterogénea con volumen de 80ml que en la zona uretral derecha existen nódulos mal definidos que infiltran la vesícula seminal derecha y el conducto deferente.

U.S. abdominal: Hepatomegalia moderada global de textura muy heterogénea con múltiples imágenes nodulares que ocupan ambos lóbulos. Vesícula de tamaño normal y paredes reactivas. Resto normal.

Colon por enema: Se observa opacificación del marco cólico no apreciándose alteraciones orgánicas intrínsecas ni extrínsecas.

Survey óseo: Osteoporosis de los huesos examinados. Lesiones osteoblásticas de los huesos de las zonas isquio e íleo púbicas en ambos lados. Áreas de rarefacción óseas en cabezas humerales.

BIOPSIA PROSTÁTICA:

Diagnóstico anátomo-patológico: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de la próstata (Escala de Gleason en 7= 3+ 4).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cáncer de próstata con metástasis ósea, pulmonar y hepática.

RECOMENDACIONES
Insistir en la importancia de la realización anual del tacto rectal en todo hombre mayor de 40 años para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.

BIBLIOGRAFÍA
1. Terris MK. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (editors). Campbell´s Urology. 8th ed. Chapter 87. [CD-ROM]. Philadelphia . 2003.
2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB , Murray T, Thun M. Cancer statistics. 2001 CA. Cancer J Clin. 2001 Jan-Feb;51(1):15-36.
3. Jarup L Best N, Toledano MB, Wakerfield J, Elliot P. Geogrphical epidemiology of prostate cancer in Great Britain. Int J Cancer. 2002;97:695-9.
4. Chéchile G, Solé-Balcells F. Cáncer de Próstata. Cuadernos de Urología, España, 1993; 10(3):3-12.
5. Tallada M, Cozar J M. Situación actual y perspectivas futuras en el cáncer de próstata. Revista de Urología Integrada y de Investigación. Parte I. Volumen 3. No.3-Septiembre, 1998.
6. Smith D. Cáncer de Próstata. Urología General. ISBN 1997;417-22.
7. Grupo de habilidades en patología prostática de la SEMG. Tratamiento del carcinoma de próstata (II). Med Gen 2000;25:568-72.
8. Charles Galceran J, Pérez Segura C. Tratamiento del cáncer de próstata hormonoindependiente. Rev Oncol 2000;2:67-7.
9. Weighing in on the great PSA debate. Johns Hopkins Med Lett Health After 50.2002;14(5):6.
10. SELECT (opportunity for prostate cancer prevention). Hawaii Med J 2002 61(6):126-9.
11. Stephan C, Cammann H, Semjonow A, Diamandis EP, Wymenga LF, Lein M, et al. Multicenter evaluation of an artificial neural network to increase the prostate cancer detection rate and reduce unnecessary biopsies. Clin Chem 2002;48(8):1279-87.
12. Grzeda BR, Le Bui, Warner CN, Pirucki TL, Dewey LM, Babich M, et al. Measurement of prostate-specific antigen by use of a novel blood collection and analytical system. Clin Chem 2002;(8):1272-8.
13. Majeed F, Javed TA, Khan AU, Koerber RK. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a novel chemotherapy regimen. J Urol 2002;168(2):640

AUTORES
Dr. Nelson Gonzáles Fernández
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
E-mail: nelson glez@infomed.sld.cu

Dr. Jorge López López
Especialista de 1er. grado en Medicina Interna
Especialista de 1er grado en Medicina General Integral

Dr. Luis Boffil Diaz
Especialista de 1er grado en Medicina Interna
Profesor Asistente

Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu

Dra. Astril Nohemí Carvajal Estévez
Residente de Primer Año en Medicina General Integral

Dr. Manuel Estrada Jr.
Residente de Primer Año en Medicina General Integral

Centros: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende
La Habana, Cuba.



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