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Clamídias, revisión bibliografica

Resumen: Se realiza una revisión bibliográfica actualizada sobre las infecciones por clamidias, con el objetivo de concluir satisfactoriamente el presente diplomado. Hemos podido adquirir conocimientos muy actualizados sobre el papel de estas bacterias en la morbilidad de enfermedades urogenitales y respiratorias fundamentalmente. Observando que representan un problema de salud en el mundo en cualquier grupo de edad. Así como conocer su resistencia bacteriana y las nuevas opciones terapéuticas para su tratamiento.

Publicación enviada por M. Sc. Dra. María Elena Sardiñas Arce




 


RESUMEN
Se realiza una revisión bibliográfica actualizada sobre las infecciones por clamidias, con el objetivo de concluir satisfactoriamente el presente diplomado. Hemos podido adquirir conocimientos muy actualizados sobre el papel de estas bacterias en la morbilidad de enfermedades urogenitales y respiratorias fundamentalmente. Observando que representan un problema de salud en el mundo en cualquier grupo de edad. Así como conocer su resistencia bacteriana y las nuevas opciones terapéuticas para su tratamiento.

INTRODUCCIÓN
Los miembros de la familia Chlamydiaceae son bacterias intracelulares obligadas, consideradas inicialmente como virus. Presentan características morfológicas similares, comparten un antígeno de grupo común y se multiplican en el citoplasma de las células hospederas por medio de un ciclo de desarrollo único. Poseen membranas internas y externas similares a las de las bacterias gramnegativas; contienen ADN y ARN; tienen ribosomas procarióticos, sintetizan sus propias proteínas, ácidos nucleicos y líquidos; y son susceptibles a numerosos antibióticos. A diferencia de otras bacterias gramnegativas, sin embargo, las clamidias carecen de capas de péptidoglicano ni ácido murámico detectables, tienen proteínas de unión a las penicilinas entre las membranas internas y externas, y experimentan un ciclo de crecimiento único. Carecen de mecanismos para la producción de la energía metabólica y no pueden sintetizar el ATP.

Chlamydiae se divide en tres especies distintas: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae (conocidas previamente como cepa TWAR), sobre la base de: rango de hospederos, producción de enfermedad, morfología del cuerpo elemental, morfología del cuerpo de inclusión, glucógeno en las inclusiones, su composición antigénica, susceptibilidad a las sulfonamidas y si presentan ADN en el plásmido.

Clamidias se replican a través de un ciclo de crecimiento que ocurre dentro de las células hospederas susceptibles. Es imprescindible conocer las dos formas distintas desde el punto de vista morfológico de la familia Chlamydiaceae: el cuerpo elemental que nunca se divide y es infeccioso y el cuerpo reticulado que se multiplica en el interior de las vacuolas de las células hospederas y no es infeccioso, para facilitar la comprensión del ciclo de desarrollo.

La partícula infecciosa estable es una célula pequeña (cuerpo elemental) de cerca de 0.3µm de diámetro, con un nucleoide electrónico denso. El cuerpo elemental es captado según la especie de clamidia y el tipo de célula hospedera; los microorganismos penetran a través de endosomas o fagosomas. Los cuerpos elementales tienen pared celular rígida por los puentes disulfuros, por lo que las clamidias no son sensibles a las penicilinas. El cuerpo elemental se reorganiza en uno grande (cuerpo reticulado) que mide de 0.5µm a 1µm y está desprovisto de un nucleoide electrónico denso. La vacuola total se llena con cuerpos elementales derivados por fisión binaria de los cuerpos reticulados para formar una inclusión en el citoplasma de la célula hospedera.

Los CR son capaces de sintetizar ADN, ARN y proteínas propias, pero carecen de las vías metabólicas necesarias para producir fosfatos ricos en energía. Han sido denominados “parásitos de energía” debido a ese efecto. 1, 2, 3

El ciclo de desarrollo de Clamidias comienza con la unión del corpúsculo elemental infeccioso el cual tiene adhesinas en su superficie que se unen a las microvellosidades de las células epiteliales cilíndricas del hospedero. Una vez en el interior de la célula, estas bacterias permanecen dentro de fagosomas citoplasmáticos, en lo que tiene lugar el ciclo de replicación. Entre 6 y 8 horas después de entrar en la célula, los cuerpos elementales se reorganizan en cuerpos reticulares metabólicamente activos. Los cuerpos reticulares se dividen repetidamente por medio de fisión binaria.

Durante la fase de replicación, el fagosoma es conocido como cuerpo de inclusión. Aproximadamente 18 a 24 horas después de la infección los CR se reorganizan en CE más pequeños. Al cabo de 48 a 72 horas, la célula se rompe y libera más de 1000 cuerpos elementales infecciosos.

La pared celular exterior de estos gérmenes semeja la pared de las bacterias gramnegativas, pues tiene un alto contenido de lípidos. Es rígida, se plantea que está formada por una matriz con enlace tetrapeptídico. La lisozima no tiene efecto sobre las paredes celulares de clamidias. En los cuerpos elementales y reticulares hay tanto ADN como ARN. Los cuerpos reticulados por su parte tienen cuatro veces más cantidad de ARN que de ADN. El genoma circular de las clamidias es similar al de los cromosomas bacterianos. Poseen antígenos específicos a grupos compartidos; estos son lipopolisacáridos termoestables con ácido 2-ceto-3-desoxioctónico como componente inmunodominante. Los antígenos específicos a especies son proteínas de la membrana exterior y un microorganismo dado puede contener varios antígenos específicos. Clamidias requieren de habitad intracelular para su crecimiento y metabolismo.

Se inactivan por el calor. Dejan de ser infecciosas después de 10 minutos de exposición a 60oC. Algunas especies desecadas al aire pueden ser infecciosas por largos períodos.

La propagación de una especie a otra (por ejemplo aves a seres humanos) conduce con frecuencia a desarrollar la enfermedad, en este caso la psitacosis. El hospedero infectado produce anticuerpos con poco efecto protector contra los diversos antígenos de clamidia.

De las cuatro especies conocidas, trachomatis se ha asociado a predisposición genética para la enfermedad, por la presencia de anticuerpos contra la heat shock protein con el desarrollo de secuelas crónicas después de infecciones agudas genitales y oculares, es causa de uretritis en el hombre entre otras enfermedades de transmisión sexual y cáncer cérvico uterino en las mujeres, conjuntivitis y neumonía en los lactantes. C. pneumoniae se identifica cada vez con mayor frecuencia como causa de infección respiratoria, ejemplo: Bronquitis y Neumonía, tanto en niños como en adultos y en los últimos años se ha relacionado con la ateroesclerosis y cardiopatía izquèmica . C. Psittaci y C. Pecorum son fundamentalmente patógenos animales. C. Psittaci infecta a casi todas las especies de mamíferos y aves, pero rara vez causa enfermedad en el ser humano. Es el agente de la psitacosi. C. Pecorum, descrito en 1992, infecta a las vacas y las ovejas, pero no existe evidencia de infección por dicho agente en el ser humano. 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9

OBJETIVOS
1. Profundizar en el conocimiento sobre las Clamidias.
2. Actualizar el tratamiento frente a las diferentes formas clínicas de las infecciones por Clamidias.

DESARROLLO
Chlamydia Trachomatis: Infecciones oculares, Genitales y Respiratorias
Su hospedero natural es el hombre, como el resto de las Clamidias se multiplican en los sacos vitelinos de los embriones de pollo y causan la muerte del embrión cuando el número de partículas se vuelve lo suficientemente grande. Se ha descrito que de acuerdo con el serovar así es la enfermedad que se produce. Los serovares asociados específicamente con tracoma endémico son: A, B, Ba y C; Los que se asocian con infecciones genitourinarias son: D y K y aquellos que producen linfogranuloma venéreo son: L1, L2 y L3.

C. trachomatis solo puede infectar una gama limitada de células hospederas. Los receptores para los CE se limitan de modo primario a células epiteliales no ciliadas, columnares, cuboides o transicionales, que se encuentran en la mucosa de la uretra, endocervix, endometrio, trompas de Falopio, ano y recto, tracto respiratorio y conjuntiva. Las células de Linfogranuloma Venéreo (LGV) cusan la infección sistémica en virtud de su capacidad para infectar células reticuloendoteliales de los linfáticos. Las manifestaciones clínicas de esas infecciones se deben a destrucción directa de las células durante la replicación, así como a la respuesta inflamatoria del hospedero.

Las Clamidias penetran a través de abrasiones o laceraciones diminutas. Las lesiones del LGV se forman en los ganglios linfáticos que drenan la zona de la infección primaria. Los abscesos se componen de agregados de células mono nucleares rodeadas por células endoteliales. Las lesiones pueden convertirse en necróticas, atraer leucocitos polimorfonucleares y provocar diseminación del proceso inflamatorio hacia los tejidos subyacentes. La rotura consiguiente del ganglio linfático causa formación de abscesos, fisuras, tractos sinusales o fístulas. La infección por serotipos C. trachomatis no LGV estimula una respuesta inflamatoria grave basado en neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. Acaba por formarse verdaderos folículos linfoides con centros germinales.1, 2, 10

TRACOMA
El tracoma es una queratoconjuntivitis crónica que se inicia como una conjuntivitis folicular, caracterizada por inflamación difusa que afecta a la conjuntiva completa. La progresión lenta de la enfermedad conduce a la formación de cicatrices conjuntivales e inversión de los párpados. Las pestañas, situadas en posición invertida hacia dentro, causan abrasión constante de la córnea y ulceración de la misma, cicatrización, formación de pannus (invasión vascular de la córnea) y pérdida de visión. Es la causa más importante de ceguera prevenible en el mundo.

El tracoma es endémico en África del Norte, Oriente Medio e India. Las infecciones afectan sobre todo a los niños, que constituyen el principal reservorio en estas áreas. La incidencia de infección disminuye en los niños de mayor edad y la adolescencia; sin embargo, la incidencia de ceguera sigue aumentando en la vida adulta, conforme progresa la enfermedad.

Se transmite por contacto directo mediante las manos, paños contaminados y moscas, que transportan el exudado ocular a los ojos de otros niños. Las comunidades en las que el tracoma es endémico se caracterizan por las malas condiciones higiénico-sanitarias y el hacinamiento, factores de riesgo que favorecen el contagio de la infección.

Las recidivas son comunes después de la curación aparente.
El diagnóstico de Tracoma se realiza por la clínica. La OMS propone que se deben cumplir al menos dos de los siguientes cuatro criterios: folículos linfoides en la conjuntiva tarsal superior, cicatrización conjuntival típica, pannus vascular y folículos límbicos. El diagnóstico se confirma mediante cultivo o métodos de tinción durante la fase activa de la enfermedad. Las pruebas sexológicas carecen de utilidad clínica, debido a la prolongada duración de la enfermedad y a la elevada prevalencia de los anticuerpos entre la población de las áreas endémicas. La pobreza y la ausencia de salubridad son factores importantes en la propagación del tracoma. A medida que mejoran las condiciones socioeconómicas, la incidencia de la enfermedad disminuye notablemente. 1, 2,10

INFECCIONES OCULOGENITALES
C. trachomatis es la segunda causa de transmisión sexual en el mundo. En los varones es la responsable de 30-50% de los casos de uretritis no gonocóccica. Los Centres for Disease Control en estados unidos calculan que por cada caso declarado de uretritis gonocóccica, probablemente se producen de uno a tres casos de uretritis por clamidia. Los síntomas son menos agudos que en la gonorrea y la secreción suele ser más mucoide que purulenta. Hasta el 50% de los varones infectados por gonorrea pueden presentar coinfección por C. trachomatis. En las mujeres la mayor parte de las infecciones son asintomáticas, pero se pueden diseminar para causar enfermedad sintomática, bartolinitis, uretritis, cervicitis, endometritis, perihepatitis, salpingitis y como complicación obstrucción tubaria, infertilidad y embarazos ectópicos. La uretritis se puede asociar o no con infección cervical simultánea. Recientemente se ha comprobado que hasta un 25% de hombres o adolescentes varones infectados por C. trachomatis también pueden cursar de forma asintomática.

La uretritis post-gonocócicas se debe a coinfección por Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, la infección por clamidias se manifiesta después del tratamiento eficaz de la gonorrea. Estos gérmenes son las causas más comunes de epididimitis en los varones sexualmente activos menores de35 años. Se ha reportado que el 15% de los casos de proctitis en hombres homosexuales está causado por C. trachomatis.

Se cree que el síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, poliartritis y lesiones cutáneas) se desencadena por la infección genital por C. trachomatis. Aunque no se han aislado clamidias en el líquido sinovial, si se han observado cuerpos elementales en el líquido y los tejidos de hombres con artritis reactiva adquirida sexualmente. Aproximadamente un 50-65% de los pacientes con síndrome de Reiter sufren infección genital por clamidias al comienzo de la artritis y los estudios serológicos sugieren que más del 80 de los varones con esta enfermedad muestran evidencia de infección previa o simultánea por C. trachomatis.1, 2, 11, 12 C. trachomatis se ha descrito también como agente causal de prostatitis, aunque esto no es aceptado por todos los autores. La mayoría de las infecciones rectales son asintomáticas, aunque a veces causa signos leves como secreción mucosa, diarrea y rectorragia. 10

El diagnóstico definitivo de infección genital por clamidia se establece mediante el aislamiento del microorganismo en cultivos de tejido uretral en los varones y de endocérvix en las mujeres. Mediante la prueba de anticuerpos fluorescentes directos que permite identificar los EB de las clamidias en frotis de una muestra teñida con anticuerpos monoclonales anticlamidia y el inmunoanálisis enzimático (EIA), la sonda de ADN y la prueba de (RPC), esta última es probablemente la más sensible y específica disponible entre aquellas distintas del cultivo, estas también se pueden utilizar para identificar clamidias en orina.
Frente a C. trachomatis son activos los antibióticos que actúan sobre la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos, en particular tetraciclinas, macrólidos, nuevas fluorquinolonas y rifampicina. 13

En las infecciones uretrales, cervicales o rectales no complicadas puede utilizarse doxiciclina (100 mg/12 horas durante una semana. En las mujeres embarazadas eritromicina 500mg cada 6 horas por una semana y si no toleran estas dosis, se administran 250mg cada 6 horas por dos semanas.
Entre los nuevos macrólidos la roxitromicina 150mg cada 12 horas durante 10 días y la azitromicina en dosis única de 1g se han mostrado tan eficaces como el tratamiento clásico con doxiciclina.

Con ofloxacino se han obtenido buenos resultados con dosis de 200-300mg cada 12 horas o 400mg diarios durante 7-10 días.
En la epididimitis causada por C. trachomatis o por N. gonorrhoeae en los pacientes menores de 35 años, se recomienda una dosis inicial de ceftriaxona de 250 mg por vía i.m., seguida de tetraciclinas a las dosis citadas durante 10 días. En la salpingitis, usualmente debida a una flora mixta en la que está implicada C. trachomatis, la terapéutica específica para N. gonorrhoeae o anaerobios se continúa con un tratamiento de 2 semanas con tetraciclinas o eritromicina. 2, 10, 14, 15

La azitromicina, asociada a terapéutica tópica con tetraciclina, se ha mostrado útil en el tratamiento del tracoma; sin embargo, el tratamiento antibiótico sin mejora de las condiciones higiénico-sanitarias tiene un valor muy limitado en las áreas donde la enfermedad es endémica. La corrección quirúrgica de las deformidades palpebrales reduce la incidencia de ceguera por tracoma. 10, 13, 14, 15

En las infecciones urogenitales deben recibir también tratamiento los contactos sexuales del paciente.
En estudios realizados recientemente en Atlanta, Estados Unidos en pacientes femeninas con infecciones genitales persistentes a C. Trachomatis se ha encontrado resistencia a la tetraciclina en 10-15% de estos pacientes14, esto origina gastos en medicamentos y consultas médicas del orden de 1 billón de dólares teniendo en cuenta que se reportan anualmente hasta 3 millones de personas infectadas por este germen, quizás este es uno de los motivos que ha originado investigaciones con el objetivo de lograr una vacuna que proteja contra esta enfermedad. 16

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN PERINATAL
La infección genital por C. trachomatis en la mujer embarazada es frecuente, en Estados Unidos se reporta entre un 20-30%, si una mujer presenta una infección activa por esta causa durante el embarazo su hijo puede adquirirla durante el parto, el riesgo de transmisión de madre a hijo se plantea que es del 50% aproximadamente. El neonato puede infectarse en un solo lugar o en varias localizaciones anatómicas, como la conjuntiva, la nasofaringe, el recto y la vagina. Aproximadamente el 70% de los neonatos infectados presentan afectación de la nasofaringe. Clínicamente pueden presentar conjuntivitis o neumonía.

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN

C. trachomatis es la causa más frecuente identificada de conjuntivitis neonatal y, a su vez, esta es la manifestación clínica más frecuente de infección por clamidias al nacer. El período de incubación es de 5-14 días después del parto, o incluso antes en los casos asociados a rotura prematura de membrana. La infección es poco frecuente en los niños nacidos por cesárea, con membranas intactas. Al menos 50% de los lactantes afectados de una conjuntivitis por clamidias presentan además afección nasofaríngea. La presentación es extremadamente variable, desde la inyección conjuntival leve con secreción mucoide escasa hasta una conjuntivitis grave acompañada de secreción purulenta abundante, quemosis y formación de pseudomembranas. La conjuntiva puede estar muy friable y sangrar cuando se toca con una torunda. Se debe diferenciar la conjuntivitis por clamidia de la gonocóccica.1, 2, 10

NEUMONIA
La neumonía por C. trachomatis se presenta en el 20% de los lactantes nacidos de madres infectadas y sólo el 25% de los neonatos que presentan una infección nasofaríngea por clamidia, terminan padeciendo de neumonía. La neumonía por clamidia trachomatis en la infancia ocurre en los primeros seis meses de vida, pero su pico máximo está entre las dos y las doce semanas, tiene una presentación característica. Generalmente es insidiosa con taquipnea, tos persistente que va aumentando gradualmente pudiendo llegar a verdaderos paroxismos, que se pueden acompañar de vómitos y apnea, hay ausencia de fiebre y tiene poca repercusión sistémica. La auscultación puede revelar la presencia de estertores crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares. La otitis media aguda ocurre en la mitad de los casos aunque su papel patológico en el oído medio es controversial. Los hallazgos radiológicos consisten en atrapamiento de aire, infiltrados difusos y bilaterales que pueden ser intersticiales o reticulonodulares con estrechamiento del mediastino superior. 17

Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por eosinofilia absoluta con valores mayores de 300 células por mm3, inmunoglobulinas totales elevadas tipo IgM, IgG e IgA. Hay elevación de los anticuerpos específicos para clamidia tipo IgM, estos se miden por microinmunofluorescencia indirecta y ELISA, igualmente estos anticuerpos se pueden encontrar elevados en lactantes infectados que no tienen evidencia de compromiso del tracto respiratorio, el antígeno de C. trachomatis se puede detectar por inmunofluorescencia directa en las secreciones nasofaríngeas o conjuntivas y además se puede cultivar en estas secreciones. 2, 10

Para el diagnóstico se utiliza el cultivo que es el método más sensible y específico para la identificación de este germen si el paciente no ha recibido tratamiento. La inmunofluorescencia directa de secreciones nasofaríngeas o conjuntiva es la alternativa más práctica para el diagnóstico.
Algunos autores han dividido los criterios diagnósticos en mayores y menores de acuerdo a la frecuencia de su presentación, así: 3

Criterios mayores: (generalmente presentes)
-  Edad de 2 a 12 semanas
-  Estrechamiento del mediastino superior a los Rx.
-  Eosinofilia mayor de 300 células.
-  IgM siempre aumentada, IgA algunas veces elevada.
-  Cultivo positivo,
-  Anticuerpos IgM específicos para chlamydia positivos.
-  Inmunofluorescencia indirecta positiva.

Criterios menores: (se presentan menos frecuentemente)
-  Presentación gradual.
-  Conjuntivitis.
-  Otitis media secretora.
-  Taquipnea.
-  Tos paroxística.
-  Auscultación pulmonar anormal.
-  Hiperinsuflación radiológica.
-  Infiltrados pulmonares.
-  Hipoxemia.

El tratamiento de elección son los macrólidos, el mas utilizado es la eritromicina 50mg/kg/dìa divididos en 4 dosis por dos semanas. La posibilidad de reactivación o reinfección es alta si no se realiza completamente el tratamiento o si los padres de los niños quienes son los reservorios del organismo no son tratados; en estos casos se repite el tratamiento por otras dos semanas.

Otros macrólidos como la claritromicina son una alternativa para los niños que no toleran la eritromicina. 2, 10

Infecciones en niños mayores
C. trachomatis no se asocia con síndromes clínicos especiales en los lactantes mayores y niños. Pueden aparecer infecciones anogenitales adquiridas en los niños que padecen de abusos sexuales y generalmente son asintomáticas. Se desconoce sí C. trachomatis causa vaginitis. Las infecciones rectales y vaginales adquiridas durante el parto pueden persistir durante 3 años, por lo que la presencia de C. trachomatis en la vagina o el recto de un niño de edad prepúber no siempre indica abuso sexual. Se deben obtener cultivos de dichas localizaciones, mejor que usar métodos DFA o EIA, durante la evaluación de un niño prepúber, para evitar los resultados falsos positivos. 15

Linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual sistémica debida a los serotipos L1, L2 y L3 de la biovariedad LGV. A diferencia de las cepas de la biovariedad tracoma, las cepas de LGV tienen predilección por el tejido linfático. Se han declarado alrededor de 20 casos de LGV en los niños. Entre la población adulta de Estados Unidos se declaran cada año menos de 1000 casos. 1, 2, 10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La primera fase del LGV se caracteriza por la aparición de la lesión primaria, que consiste en una pápula no dolorosa, generalmente transitoria de localización genital. La segunda fase se caracteriza por linfadenitis y linfadenopatía, con bubones grandes y dolorosos, localizados generalmente en la ingle. Los nódulos pueden romperse y drenar espontáneamente, sobre todo en los varones. En las mujeres, el drenaje linfático de la vulva es hacia los ganglios retroperitoniales. Son frecuentes la fiebre, las mialgias y la cefalea. En la fase terciaria se identifica un síndrome genitoanorrectal completo, con fístulas rectovaginales, estenosis rectal y destrucción uretral. 2, 10

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El chancroide y la infección por el virus del herpes simple (VHS) se pueden diferenciar del LGV porque se asocian con la presencia de úlceras dolorosas. Los ganglios del chancroide tambiéen pueden romperse y drenar. La sífilis se diferencia fácilmente del cultivo de C. trachomatis en el aspirado de un bubón, o bien por serología. La mayoría de los pacientes con LGV presentan títulos de anticuerpos fijadores del complemento superior a 1:16. 2

TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado es doxicilina oral en dosis de 100mg durante 21 días. Entre los regímenes de tratamiento alternativos se encuentran la eritromicina, en dosis de 500mg, 4 veces al día durante 21 días, o el sulfisoxazol, 500mg 4 veces al día durante 21 días. 2, 10

INFECCIONES POR LA CEPA DE C. PNEUMONIAE
Los primeros aislamientos de C. pneumoniae se obtuvieron durante los estudios sobre el tracoma en los años 60. Estudios serológicos posteriores demostraron que este microorganismo fue el responsable de un brote de neumonía leve entre la población escolar de Finlandia en 1978. En 1986 se aisló el microorganismo de las vías respiratorias de unos escolares afectados de enfermedad respiratoria aguda.

Los estudios de ADN muestran una relación menor del 5% entre C. pneumoniae, C. trachomatis y C. psittaci. Los estudios ultraestructurales muestran una membrana periplásmica laxa que proporciona a los EB un aspecto en forma de pera, diferente de las otras dos especies. Sin embargo, algunas cepas de C. pneumoniae se asemejan a C. trachomatis y estas a C. psittaci. C. pneumoniae parece ser un patógeno respiratorio primario para el ser humano, pero no se ha identificado reservorio zoonótico alguno. La transmisión probablemente se produce de persona a persona, a través de goticas respiratorias. La propagación de la infección tiene lugar entre los miembros de una misma familia. C. pneumoniae puede ser responsable del 10-20% de las neumonías atípicas adquiridas en la comunidad, incluido el síndrome torácico agudo en los niños con anemia de células falciformes, el 10% de las bronquitis y del 5% al 10% de las faringitis. C. pneumoniae parece afectar a personas de todas las edades.

Un estudio multicéntrico reciente de la neumonía en la comunidad en los niños de 3 a 12 años descubrió una infección por C. pneumoniae en el 16% de los casos y por Mycoplasma pneumoniae en el 22%. La prevalencia de la infección por C. pneumoniae entre los niños de 6 años o menores fue del 15%, y del 18% en los mayores de 6 años. Casi el 20% de los niños infectados por C. pneumoniae presentaron una coinfección por M. pneumoniae. 17

C. pneumoniae puede servir como desencadenante infeccioso para el asma y las exacerbaciones pulmonares en los pacientes con fibrosis quística. Se ha aislado dicho microorganismo en los aspirados del oído medio en los adultos y los niños con otitis media. En el 2-5% de los adultos y los niños se ha detectado una infección respiratoria asintomática, que puede persistir durante un año o más. 2, 18

Las investigaciones serológicas muestran una prevalencia creciente de los anticuerpos frente a C. pneumoniae, que comienza en los niños en edad escolar y alcanza el 30-45% durante la adolescencia, lo que indica que la infección subclínica es frecuente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las infecciones clínicas debidas a C. pneumoniae no se pueden diferenciar directamente de las causadas por otros agentes, en particular M. pneumoniae. La neumonía suele presentarse como una neumonía atípica (no bacteriana) clásica, caracterizada por síntomas generales leves o moderados que comprenden fiebre, malestar, cefalea, tos y generalmente faringitis. La auscultación pone de manifiesto estertores y, habitualmente, estridor. 2, 3, 10

DIAGNOSTICO
La radiografía de tórax suele tener peor aspecto que el paciente. Aparecen infiltrados lobulares en la radiografía torácica, y también puede haber derrame pleural. Se ha aislado C. pneumoniae en el líquido pleural. El hemograma completo puede ser anodino.
El diagnóstico específico de la infección por C. pneumoniae se basa en el aislamiento del microorganismo en cultivos de tejido y en la serología. C. pneumoniae crece mejor en células HEp-2 y HL. La muestra ideal para cultivo se obtiene de la nasofaringe, también se puede aislar en el esputo, el líquido del lavado broncoalveolar o líquido pleural y en la garganta.

La detección directa de los cuerpos elementales en las muestras clínicas mediante tinciones de anticuerpos fluorescentes es posible en ocasiones, pero no es muy sensible ni específica. Se puede detectar el antígeno de clamidia en algunas muestras mediante EIA. En la actualidad, todos los EIA disponibles detectan tanto a C. pneumoniae como a C. trachomatis, puesto que utiliza anticuerpos monoclonales específicos del género. 1, 2, 10

El diagnóstico serológico se consigue mediante las pruebas de microinmunofluorescencia (MIF) y CF. La prueba de CF es específica de género pero la sensibilidad de esta para C. pneumoniae es variable, no así para C. trachomatis y C. psittaci.

Los criterios para el diagnóstico serológico de infección por C. pneumoniae consideran que la infección es aguda cuando:
-  título de IgG por MIFse multiplica por 4, o se detecta un título único de IgM mayor o igual a 1:16 o
-  título único de IgG mayor o igual a 1:512.
Infección antigua o persistente cuando:
-  IgG mayor o igual a 1:16 y menor de 1:512.
Estos criterios se basan fundamentalmente en datos obtenidos en adultos.
Los estudios sobre la infección por C. pneumoniae en niños con neumonía o asma demuestran que al menos el 50% no presentan anticuerpos detectables por MIF. 2, 10, 18

TRATAMIENTO
La información sobre la reacción de C. pneumoniae al tratamiento antibiótico es limitada. Las sensibilidades in vitro muestran que las tetraciclinas y la eritromicina, así como algunos macrólidos nuevos (azitromicina y claritromicina) y las quinolonas (ofloxacino) pueden ser activos frente al microorganismo. C. pneumoniae es muy resistente a las sulfamidas. Aún no se han determinado las dosis óptimas ni la duración del tratamiento.

Existen algunos datos que sugieren que pudiera ser necesario un tratamiento prolongado (de al menos dos semanas), dado que se ha descrito un recrudecimiento de los síntomas después de dos semanas de tratamiento, e incluso después de administrar tetraciclina o doxiciclina durante 30 días. Los datos preliminares obtenidos en niños con neumonía por C. pneumoniae indican que una suspensión de 40-50mg por kg en 24 horas de eritromicina durante 10-14 días es eficaz para erradicar el microorganismo de la nasofaringe en más del 80% de los casos. 2, 10, 19

Existen nuevos antimicrobianos que ya están siendo utilizados en el mundo como son: cetólidos que son derivados semisintéticos de macrólidos y que actúan inhibiendo la síntesis proteica a nivel ribosomal que pueden ser utilizados por vía oral con una buena biodisponibilidad y excelente efectividad contra clamidias y otras bacterias multiresistentes por su excelente penetración intercelular, la dosis recomendada 800mg en dosis única de 5-10 días. 2, 10

Existen otras familias de antibióticos como las evernomicinas que también tienen buena penetración intracelular, pero que todavía se encuentra en la fase 2-3 de investigación. Estos nuevos antimicrobianos abrirían nuevas puertas en el tratamiento de las dos especies de clamidias que más afectan al hombre. 19, 20

INFECCIONES POR C. PSITTACI (PSITACOSIS)
C. psittaci es una serie muy variada que infecta a la mayor parte de los mamíferos y las aves. Sólo existe un 10% de la homología en el ADN de C. psittaci y C. trachomatis. C. psittaci se diferencia de C. trachomatis por la ausencia de glucógeno en sus inclusiones, la morfología de éstas y la resistencia a las sulfamidas. En análisis de las cepas de C. psittaci indica que existen al menos cinco biovariedades. La biovariedad de las aves contiene al menos cuatro serovariedades, según indican las tinciones de anticuerpos monoclonales. Dos de estas serovariedades, psitacina y el pavo, son las más importantes entre la población aviar de Estados Unidos.

La psitacosis fue responsable de 1136 casos y 8 muertes en los Estados Unidos entre los años 1975 y 1984. El 70% de los casos fueron consecuencia de la exposición a pájaros mascota enjaulados. Entre los sujetos de mayor riesgo para adquirir la psitacosis se encuentran los cuidadores o propietarios de pájaros, los empleados de las tiendas de mascotas y los cuidadores de palomas. Se han producido varios brotes de psitacosis en plantas de procesamiento de pavos. Los trabajadores expuestos a las vísceras de los pavos presentaron el máximo riesgo de infección. La inhalación de aerosoles procedentes de heces, polvo fecal y secreciones de animales infectados por C. psittaci es la vía primaria de infección. Los pájaros que actúan como fuente presentan una infección asintomática o bien muestran anorexia, plumas deslustradas, letargo y deposiciones verdes acuosas. Psitacosis es poco frecuente en los niños, que además tienen menos probabilidades de verse expuesto a los pájaros. 1, 2, 10

MANIFESTACIONES CLINICAS
El período de incubación medio es de 15 días después de la exposición, con un intervalo de 5 a 21 días. La instauración suele ser brusca acompañada de fiebre, tos y cefalea. Esta última puede ser tan intensa que hace pensar en una meningitis. La tos suele ser no productiva. Es posible auscultar estertores. La radiografía de tórax suele ser anormal, con infiltrados variables y puede mostrar derrame pleural. El recuento de leucocitos no suele estar elevado, pero puede haber una leucocitosis leve. Son frecuentes las alteraciones en las pruebas de función hepática con elevación de la asparatato aminotransferasa, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. 2, 1

TRATAMIENTO
El diagnóstico de psitacosis puede resultar difícil, debido a la gran variedad de formas clínicas. Es muy importante el antecedente de exposición a los pájaros aunque al menos el 20% de los casos carecen de un contacto conocido. Se debe sospechar una neumonía por C. pneumoniae siempre que existan datos por transmisión persona a persona, ya que ésta es poco frecuente en la psitacosis. Otros agentes infecciosos que ocasionan un síndrome de neumonía con fiebre elevada, cefalea desacostumbradamente intensa y mialgias son M. pneumoniae, tularemia, tuberculosis, infecciones por hongos, enfermedades de los legionarios y, por supuesto infecciones bacterianas. El diagnóstico de psitacosis en el ser humano se basa en la presentación clínica, la epidemiología y la serología. El cultivo de C. psittaci no se encuentra disponible fuera de los laboratorios de investigación.

Los casos de psitacosis se clasifican en función de los hallazgos de los laboratorios y la exposición: (1) caso confirmado; muestra clínica portadora de C. psittaci o cuadro clínico compatible y elevación de cuatro veces en el título de anticuerpos por CF; (2) caso de presunción: enfermedad compatible clínicamente y títulos de anticuerpos en una muestra única mayor o igual a 1:32 o título estable mayor o igual a 1:32 en dos muestras; (3) caso sospechoso: un caso que no cumple los criterios en uno o dos puntos pero se asocia a otro caso de clamidiasis aviar. La prueba de CF es específica de género, por lo que la infección por C. pneumoniae puede dar también títulos superiores o iguales a 1:32. El tratamiento precoz con tetraciclinas puede suprimir la reacción de anticuerpos. 2

El tratamiento recomendado para la psitacosis en el ser humano son 500mg de tetraciclina por vía oral, cada 6 horas, durante 7 a 10 días. Un régimen de tratamiento alternativo consiste en eritromicina, 2g durante 7 a 10 días. 2, 10

CONCLUSIONES
Clamidias se han convertido en un verdadero reto para los profesionales de la salud y los investigadores de todo el mundo.
Se divide en tres especies distintas responsables de infecciones oculares, genitales y respiratorias asi como afecciones al feto por transmisión perinatal para los cuales exísten criterios médicos específicos de acuerdo a las manifestaciones clínicas.
Las infecciones son tratadas con diversos fármacos entre ellos antibióticos como Eritromicina y Doxiciclina y los nuevos macrólidos como la Roxitromicina y la Azitromicina.

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AUTORES
Dra. Ana Rosa Morales Perez.
Especialista de II Grado en Pediatría.
Profesora Auxiliar de la Facultad Dr. Salvador Allende del ISCMH.
e-mail: anar.morales@infomed.sld.cu

M. Sc. Dra. María Elena Sardiñas Arce.
Especialista de II Grado en Pediatría.
Master en Atención Integral al Niño
Profesora Auxiliar de la Facultad Dr. Salvador Allende del ISCMH.
e-mail: mariaelenas@infomed.sld.cu

M. Sc. Dr. Rogelio Balado Sansón.
Especialista de II Grado en Pediatría.
Master en Atención Integral al Niño
Profesor Auxiliar de la Facultad Dr. Salvador Allende del ISCMH
e-mail: mariaelenas@infomed.sld.cu

Dra. Lexa Morales Viera.
Especialista de I Grado en Pediatría.
Profesor Instructor de la Facultad Dr. Salvador Allende del ISCMH
e-mail: lexa.morales@infomed.sld.cu



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