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Sindrome maligno por neurolepticos. diagnostico y pronostico

Resumen: Se realizo un estudio en nuestro Hospital Docente Clinico Quirurgico 10 de Octubre del Sindrome Maligno por Neurolepticos (SMN), en total 5 casos en los ultimos 5 anos.

Se revisaron las Historias Clinicas en busca de las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patologicos personales de enfermedad psiquiatrica, medicacion neuroleptica, manifestaciones clinicas, complementarios, evolucion y estadia.

Publicación enviada por José Luís Herrera Fajes y otros autores




 


HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO 10 DE OCTUBRE
 

RESUMEN
Se realizó un estudio en nuestro Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre del Síndrome Maligno por Neurolépticos (SMN), en total 5 casos en los últimos 5 años.

Se revisaron las Historias Clínicas en busca de las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales de enfermedad psiquiátrica, medicación neuroléptica, manifestaciones clínicas, complementarios, evolución y estadía.

Como resultado de nuestro estudio se obtuvieron los siguientes datos: predominan los menores de 50 años y el sexo femenino en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica y medicados con neurolépticos (clorpromacina o haloperidol), apareciendo en los tres primeros días de administrada la medicación criterios diagnósticos mayores y/o menores sugestivos de SMN, predominando en todos lo casos la rigidez, hipertermia y taquicardia como criterios mayores y en menor número la leucocitosis como criterio menor. La estadía es menor de 10 días en su mayoría 4 casos los cuales fallecen.

Palabra clave: Síndrome Maligno por Neurolépticos (SMN): Conjunto de síntomas y signos originados por la administración de medicamentos neurolépticos, de gran uso en el servicio de psiquiatría desde su descubrimiento.

ÍNDICE
I) INTRODUCCIÓN
II) OBJETIVOS
III) MATERIAL Y MÉTODO
IV) RESULTADOS
V) DISCUSIÓN
VI) CONCLUSIONES
VII) RECOMENDACIONES
VIII) BIBLIOGRAFÍA

I) INTRODUCCIÓN
En el año 1934 Staudor, publica el famoso trabajo ¨Die Taliche Katatura¨ donde hace una presentación de tres casos con una catatimia mortal. Clínicamente eran cuadros de hipercinecia, hipertermia. Este controvertido síndrome se logra controlar posteriormente con el advenimiento de la TEC (Tratamiento electroconvulsivante) en 1938.
En el año 1952 se inician la utilización de los fármacos neurolépticos introducidos en Francia por J. Delay y P. Diniker. En 1956 F. Ayel publica el primer caso de catatimia aguda hipertérmica pero acinética y en 1961 los mismos autores franceses de 1952 describen por primera vez el Síndrome Maligno por Neurolépticos (SMN), siendo todos los casos semiológicamente acinéticos, rígidos e hipertérmicos. Simultáneamente en Australia en 1960 M.A. Denburough, médico anestesista, describe la hiperpirexia maligna por uso de anestésicos volátiles potentes, como el Halotano (1, 2, 3, 4).
De la observación de estas situaciones surge que se trata de estados catatónicos agudos, acinéticos, rígidos e hipertérmicos.
Con la notable difusión de los neurolépticos se fueron incrementando estos cuadros.


No es hasta la última década del siglo pasado que se empieza a perfilar el SMN como una evidente complicación del uso de los neurolépticos, y que clínicamente se trata de una catatimia aguda hipertérmica (5, 6, 7).


Cuando aparece el SMN se le concibe como un Stauder al revés o como variantes malignas acinéticas de la psicosis endógena de la motilidad y la catatimia sugiriendo, seguramente uno de los diagnósticos diferenciales. ¿Que paciente que ha ingresado en un servicio de psiquiatría de casos agudos no ha recibido algún neuroléptico(8, 9,10).


El SMN a pesar de los años de su descubrimiento continúa siendo una eventualidad rara en ocasiones no sospechada, y no hay dudas que su incidencia se ha incrementado en los últimos años en la medida que se incrementa el uso de los neurolépticos. Con una elevada mortalidad, sobretodo si no se sospecha, diagnostica y trata oportunamente.
En nuestro país Cuba existen pocos reportes y estudios en relación al SMN.
 

II) OBJETIVOS
General:
1) Describir criterios diagnósticos mayores y menores así como evolución y pronóstico en los pacientes estudiados con Síndrome Maligno por Neurolépticos en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.

· Específicos:
1) Identificar edad, sexo, color de la piel y antecedentes de trastornos psiquiátricos previos al ingreso en los pacientes con diagnostico de Síndrome Maligno por Neurolépticos.

2) Evaluar las variantes: medicamentos desencadenantes del cuadro, manifestaciones clínicas, complementarios, evolución, y estadía en el hospital, de los pacientes estudiados con diagnostico de Síndrome Maligno Neuroléptico.

3) Describir la relación de las variables anteriores con el pronóstico del paciente.

III) MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes ingresados en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre desde el año 2003 hasta la fecha 2005, con diagnóstico de Síndrome Maligno por Neurolépticos, siendo un total de 5 pacientes.
Con anterioridad a la misma no existe reporte de caso alguno con esta enfermedad en el Hospital.


Se revisaron las Historias Clínicas de los pacientes estudiados con el fin de identificar las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales de tratamiento psiquiátrico previo a su ingreso en la Unidad de Intervención en Crisis, medicamentos desencadenantes del cuadro, manifestaciones clínicas, complementarios realizados, evolución y estadía hospitalaria.


Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de un probable Síndrome Maligno por Neurolépticos según Levenson (6): presencia o no de criterios mayores (rigidez, fiebre y CPK elevada) y menores (taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos fuertes, trastornos de la conciencia, sudoración profusa y leucocitosis).


Se aplican estos criterios diagnósticos en todos los casos. La presencia de tres criterios mayores o de dos mayores y cuatro menores indica la posibilidad de estar en presencia de un Síndrome Maligno por Neurolépticos (11,12, 13,14).
Los resultados de este trabajo se exponen a continuación para su mejor exposición y comprensión.

IV) RESULTADOS

Tabla 1: Edad de los Pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos

FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
La mayoría de los pacientes (4 del total), sus edades oscilan entre 40 y 59 años



Tabla 2: Sexo de los pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos

FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
Predominan en el sexo femenino para un 60 % del total de los casos.



Tabla 3: Color de Piel de los pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos
 
FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
El color de la piel que predomina es la blanca, aunque esta es de poco valor según la composición etnia de nuestra población.

Tabla 4: Antecedentes Patológicos Personales de Pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos
 
FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
Es evidente que en todos los casos existe el antecedente de enfermedad psiquiátrica

Tabla 5:
Medicamento Desencadenante del Síndrome Maligno por Neurolépticos.

FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
Es la clorpromacina el medicamento neuroléptico que desencadeno este cuadro en el 80% de los casos.

Tabla 6: Criterios Diagnostico de Síndrome Maligno por Neurolépticos.
 
FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
Los criterios mayores de SMN que predominan en un 100% de los casos fueron: catatimia, rigidez, fiebre, taquicardia y pulso acelerado.

Tabla 7: Evolución de Pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos

FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
La mayoría de los casos su evolución es hacia la muerte.

Tabla 8: Estadía Hospitalaria de Pacientes con Síndrome Maligno por Neurolépticos
 
FUENTE: Historias Clínicas del Hospital Docente C. Q. 10 de Octubre
La estadía es breve en todos los casos para un 80 %.

V) DISCUSIÓN
En la tabla 1 se reflejan las edades de los pacientes estudiados, predominando entre 40 a 49 años y 50 a 59 años con dos casos en cada grupo para un 40% respectivamente, lo que concuerda con los estudios revisados en que la incidencia es elevada entre 25 y 50 años de edad, 3 casos en nuestro estudio, aunque según otros autores predomina en el adulto joven, fundamentalmente en menores de 40 años de edad (15,16).

Predomina el sexo femenino (Tabla 2) con un 60% (3 casos) esto no es significativo si tenemos en cuenta que la muestra no es representativa y no coincide con otros estudios en que predomina el sexo masculino, con una proporción de 2:1, atribuidos a que el tratamiento con neurolépticos es más reforzado en el sexo masculino que en el femenino (1, 15,16).

Predomina el color de la piel blanca para un 60 % de los casos estudiados, le siguen en frecuencia, mestiza y negro con un caso en cada uno, para un 20 % respectivamente. Como se muestra en la Tabla 3, este dato no tiene valor en nuestra población si tenemos en cuenta la mezcla de la misma en nuestro país, además no hay nada en relación al color de la piel y SMN en la bibliografía revisada en nuestro estudio.

En todos los casos estudiados encontramos presencia de antecedentes de trastornos psiquiátricos con sus tratamientos correspondientes, de estos predominan 3 casos para un 60% con Síndrome Conversivo, Esquizofrenia Paranoide y Síndrome Depresivo Mayor con 1 caso cada uno para un 20 % respectivamente, de ellos 4 ingresaron inicialmente en el servicio de Psiquiatría y 1 recibió tratamiento con neurolépticos en el Policlínico de su área de salud, siendo atendido luego por el especialista en Medicina Interna del Cuerpo de Guardia del Hospital 10 de Octubre, falleciendo en menos de 24 horas como se muestra en la Tabla 4, y concuerda con lo revisado en la literatura en relación al Antecedente de Trastornos Psiquiátricos en todos los pacientes motivos de nuestro estudio (17,18).

Todos los casos fueron atendidos por el especialista de Medicina Interna. En el 100% de los pacientes se evidenció aparición del cuadro sugestivo de Síndrome Maligno por Neurolépticos dentro de las primeras 72 horas de tratamiento intensivo con neurolépticos (19, 20,21).
La Tabla 5 muestra el neuroléptico desencadenante del SMN.

En la mayoría de los casos (4 casos) fue por la ingestión de Clorpromacina para un 80 % y en 1 caso por Haloperidol (haloperidol y flufenazina están entre los neurolépticos de máxima polémica, más frecuentes como desencadenantes del SMN, en asociación o no con otras drogas como son el diazepan y que se observa esto en nuestro estudio realizado)(22,23,24,25,26,27,28).Es de señalar como hacíamos referencia anteriormente, todos los pacientes motivo de nuestro estudio presentaban diagnóstico previo de Enfermedad Psiquiátrica y por ende estaban medicamentados previamente a su ingreso( amitriptilina, e imipramina en su mayoría), y posteriormente se medican por su cuadro Psiquiátrico Agudo en las unidades de atención a estos pacientes con neurolépticos los cuales precipitaron y desencadenaron el SMN, síndrome presente en un 0.4 a 2.2% de los pacientes tratados con este grupo de medicamentos(24,25,26,27,28,).


En todos los pacientes estudiados predomina la catatimia que precede a los demás síntomas y signos que están dentro de los criterios diagnósticos mayores, como hipertermia, rigidez, taquicardia y aumento del pulso periférico, (Ver Tabla 6). Menos frecuentes son los criterios diagnósticos menores tales como son: deshidratación en 2 pacientes, leucocitosis (se observo en todos los pacientes motivo de nuestro estudio para un 100%, a pesar de ser un criterio menor) y linfocitosis en 2 de los pacientes motivo de nuestro estudio. Es de destacar que otros complementarios de valor como son la CPK (criterio mayor), y la eritrosedimentacion (criterio menor), no fueron realizados a los pacientes estudiados (29, 30, 31, 32,33).


La evolución no es satisfactoria excepto en un caso masculino el cual egresa vivo y que se atendió en la Unidad de Terapia Intermedia de Medicina. El resto (4 para un 80%) fallecen, en los siguientes servicios: 1 en Psiquiatría, 1 en Observación del Cuerpo de Guardia y 2 en la Unidad de Cuidados Intensivos (Tabla 7).


Con respecto a la estadía Hospitalaria (Tabla 8) en 4 casos fue menor de 10 días (1 menos de 24 horas). Cabe destacar que el caso que presentó una estadía mayor de 10 días fue el único que presentó una buena evolución y egreso vivo.

VI) CONCLUSIONES
· El Síndrome Maligno por Neurolépticos (SMN) predomina en edad joven-media de la vida y en el sexo femenino.
· Los Neurolépticos utilizados fueron Clorpromacina y en un caso Haloperidol, como coadyuvantes de la crisis psiquiatrita del paciente a su ingreso en nuestro centro.
· Predominan los criterios diagnósticos mayores tales como: rigidez, hipertermia y taquicardia en todos los casos.
· La estadía hospitalaria es corta dado por la desfavorable evolución de los pacientes, excepto en un caso el cual egresó vivo.

VII) RECOMENDACIONES
Se requiere la revisión de este tema (Síndrome Maligno por Neuroléptico) por el personal de salud (Psiquiatras, Clínicos e Intensivistas), para su mayor conocimiento y por ende lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno con el fin de evitar la elevada mortalidad que presenta esta entidad.

VIII) BIBLIOGRAFÍA
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AUTORES:
Dra. Alicia P. Fajes Alfonso*
Dr. José Luís Herrera Pérez*
Dra. Nora Lourdes Novoa Puerto**
Dr. Juan Manuel Fajes Alfonso***
José Luís Herrera Fajes****
Claudia Precedo Llanes****

*Especialista de 2 do Grado. Profesor Auxiliar de Medicina Interna
** Medico General. Master en Urgencias
***Especialista de 1er Grado en Cirugía General
****Estudiante de 2do año de la Carrera de Ciencias Médicas.

CIUDAD DE LA HABANA

2007



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