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Soporte Nutricional durante el tratamiento con Radiaciones Ionizantes en pacientes con tumores de cabeza y cuello en estados avanzados

Resumen: La desnutricion en el paciente con cancer avanzado, es un factor que favorece la inmunosupresion e implica un bajo indice de Karnofsky, pobre tolerancia y respuesta a los tratamientos oncoespecificos, ya sea con intencion curativa o paliativa, alta susceptibilidad a las infecciones, y por tanto disminuye la calidad de vida. Los pacientes con tumores localizados en cabeza y cuello en etapas avanzadas (III-IV), constituyen uno de los grupos de alto riesgo de malnutricion debido a la reduccion de ingresos de nutrientes y a diferentes causas como anorexia, alteraciones del mecanismo de la deglucion, obstruccion mecanica de las vias digestivas superiores, entre otras.

Publicación enviada por Dra. Ivonne Chon Rivas y Otros Autores




 


RESUMEN:
La desnutrición en el paciente con cáncer avanzado, es un factor que favorece la inmunosupresión e implica un bajo índice de Karnofsky, pobre tolerancia y respuesta a los tratamientos oncoespecíficos, ya sea con intención curativa o paliativa, alta susceptibilidad a las infecciones, y por tanto disminuye la calidad de vida. Los pacientes con tumores localizados en cabeza y cuello en etapas avanzadas (III-IV), constituyen uno de los grupos de alto riesgo de malnutrición debido a la reducción de ingresos de nutrientes y a diferentes causas como anorexia, alteraciones del mecanismo de la deglución, obstrucción mecánica de las vías digestivas superiores, entre otras. En la literatura médica se registran numerosos estudios que demuestran la conveniencia del soporte nutricional en los pacientes oncológicos avanzados durante el tratamiento oncoespecífico. Con el objetivo de evaluar el aporte calórico-energético adicional se realizó un estudio prospectivo que incluyó 15 pacientes con neoplasias localizadas en cabeza y cuello en etapas avanzadas, clínicamente con signos de malnutrición, a los cuales se les administró un soporte nutricional oral (Adn-22%) durante el tratamiento radiante para evaluar la posibilidad de mejoría en cuanto a la tolerancia y respuesta a dicho tratamiento. De los 15 casos estudiados, 13 presentaron complicaciones al tratamiento, pero en su mayoría de ligera intensidad, sin afectar de forma significativa el tiempo de duración y la dosis total de tratamiento, con respuesta favorable en relación al tumor.
Palabras Claves: Nutrición- Cáncer de Cabeza y Cuello- Radioterapia- Complicaciones .

INTRODUCCION
El término “cáncer de cabeza y cuello”(C y C) engloba una gran diversidad de neoplasias con diferencias en su incidencia, forma clínica de presentación, progresión de la enfermedad, enfoque terapéutico y pronóstico. En EEUU la supervivencia global a los cinco años de los pacientes en estadios iniciales tratados es del 70% mientras que para los avanzados es del 30%. Los tumores de C y C son relativamente frecuentes, y en la mayoría de los casos se presentan en estadíos avanzados de la enfermedad. En estos enfermos, las complicaciones pueden ser secundarias a los tratamientos realizados con intención curativa pero también debidas a la propia historia natural de la enfermedad. Los efectos secundarios de los tratamientos pueden ser agudos (aparecen durante el tratamiento o en un período de tres meses después de concluido éste), o crónicos (aparecen después de 3 meses). Estos síntomas pueden ser secundarios a un único tratamiento o comunes a varios, administrados de forma concurrente (1). Los efectos secundarios agudos debidos a la quimioterapia o a la radioterapia, o por ambas administradas de forma concurrente, son debidos a la agresión que se produce sobre los tejidos de proliferación rápida y se manifiestan como un cuadro inflamatorio agudo. Los efectos crónicos son consecuencia de la reparación, que da lugar a distrofias, atrofias, fibrosis, necrosis, y úlceras tórpidas y clínicamente presentan manifestaciones muy variadas dependiendo del tejido afectado. La resolución espontánea no se produce y se crean problemas estéticos y/o funcionales que representan la morbilidad de los tejidos de proliferación lenta o de los no proliferantes (tejido conectivo, muscular, óseo maduro, nervioso). La cirugía como tratamiento de elección o como rescate de recidivas, suele ser agresiva y crear defectos masivos en el macizo facial o provocar déficit funcionales (alteraciones del habla, deglución, masticación, respiración).

La malnutrición en estos pacientes ocurre como una consecuencia directa de su enfermedad o secundaria a los efectos no deseados de los tratamientos, así como por los antecedentes del paciente, que con relativa frecuencia tiene historia de adicción al tabaco y alcohol. (2, 3).

Numerosos estudios han demostrado el impacto que el estado nutricional tiene en las tasas de supervivencia de los enfermos con cáncer. Los mecanismos pudieran estar relacionados con la alteración del equilibrio inmunológico, lo cual predispone a las infecciones y alteran los procesos de cicatrización, y la repercusión sobre el estado general del paciente. Esto hace que los tratamientos sean peor tolerados, obligando en ocasiones a suspender temporal o definitivamente la radio o quimioterapia y a hospitalizar al enfermo, con lo cual aumenta el costo y el riesgo de complicaciones (infecciones nosocomiales). La prevención de la malnutrición se basa en determinar las causas, brindar consejos nutricionales, y evaluar sistemas alternativos de alimentación, como es el caso de la colocación de sondas transnasales (nasogástricas y nasoduodenales, catéteres de gastrostomía y yeyunostomía, suplementos dietéticos y alimentarios semiparenterales o sus combinaciones) (4, 5).

MATERIAL Y METODOS

Con el objetivo de demostrar su utilidad en nuestro medio, y de disponer de un soporte nutricional parenteral en nuestro centro hospitalario (Adn-22% del laboratorio B Braun Medical SA), se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 15 pacientes consecutivos (9 hombres y 6 mujeres), inscriptos en el Instituto de Oncología de la Habana, entre 50- 72 años de edad (promedio 56 años), con diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello en etapas III y IV, candidatos a recibir tratamiento radiante entre el 1 de abril y el 30 de septiembre del 2003, con signos de malnutrición, y que aceptaron ser incluidos en el estudio. 

Antes de su inclusión y planificación del tratamiento radiante, y con el objetivo de conocer su estado nutricional, se obtuvo de cada paciente, una serie de medidas antropométricas (peso, estatura, circunferencia braquial, pliegue tricipital). Además se analizaron parámetros clínico-hematológicos y para valoración nutricional (BUN, creatinina, proteínas totales). Posterior al comienzo del tratamiento radiante, se realizaron evaluaciones evolutivas quincenales, así como un mes después de concluido el tratamiento radiante, comparando éstos últimos con los mismos parámetros iniciales de cada enfermo. El instrumento de evaluación utilizado fue el de Valoración Global Subjetiva (VGS), desarrollado por Detsky y colaboradores (2) como criterios estandarizados de clasificación del estado nutricional, a través de la historia clínica (evolución del peso corporal, ingesta dietética actual en relación con la ingesta habitual del paciente, síntomas digestivos presentes, capacidad funcional y requerimientos metabólicos), y la exploración física (índice de Karnofsky, pérdida de grasa subcutánea, musculatura y la presencia de edema o ascitis). Cada uno de los apartados se valoró como leve, moderado o severo y con todos los datos se clasificaron a los enfermos en tres grupos: I) Categoría A- Adecuado estado nutricional (se excluyeron del estudio). II) Categoría B-Malnutrición ligera o moderada. III, y Categoría C- Malnutrición severa. Este método validado para pacientes con cáncer, es sensible, específico, y tiene poca variabilidad entre los observadores, si se cuenta con la capacitación adecuada.

A los pacientes se les administró el soporte nutricional por vía oral (Adn-22%), durante el tiempo que recibió el radiante, o sea desde la primera consulta (planificación del tratamiento radiante), a la dosis de 42 Kcal/Kg y 1,5 g de proteínas/Kg, en tres fracciones (entre las comidas principales, a modo de meriendas) diariamente, hasta que concluyó el tratamiento radiante.

Se evaluó como mejoría evolutiva, el cambio a una categoría inferior, así como una mejor tolerancia al tratamiento radiante con reducción de la frecuencia y severidad de las complicaciones de esta terapéutica antitumoral.

Para la evaluación de la respuesta (R/) y de los efectos secundarios se tuvieron en cuenta los criterios de la OMS establecidos (6,7).

RESULTADOS 
De los 15 pacientes evaluados, ninguno fue incluido en la categoria A del VGS. En todos ellos se evidenció bajo peso corporal, con mejoría evolutiva en el 20%. Con relación a los signos de malnutrición evidenciados por los valores del pliegue tricipital y perímetro braquial, no se evidenciaron cambios positivos significativos durante el estudio (Tabla 1).

En la tabla 2, se representan los pacientes con anemia inicial (33%) y se observa buena respuesta evolutiva al tratamiento nutricional, al igual que en los 11 pacientes con hipoproteinemia (73%) que al concluir el tratamiento solo persistia en el 20% de los enfermos. La linfocitopenia observada en 2 pacientes (13%) se recuperó totalmente. No se registraron cambios sustanciales en los valores funcionales renales y hepáticos, aunque se observó una tendencia a la mejoría.

Durante el tratamiento radiante 13 (86.7%) de los pacientes presentaron complicaciones consideradas como secundarias al tratamiento radiante. En los 2 (13.3%) pacientes donde no aparecieron complicaciones coincidieron la mejoría evolutiva tanto del estado general como nutricional (Tabla 3). En la Tabla 4 se muestran las complicaciones que aparecieron, las que fueron catalogadas de ligeras en 7 (46%), moderadas en 4 (26%) y severas en 2 (13%). Es de señalar que el número mayor correspondió a las ligeras, con la consecuente resolución rápida (7 días). 

En la Tabla 5 se muestra la respuesta (R/) al tratamiento radiante, considerada como R/ Completa en el 40% y R/ Parcial en el 60% de los pacientes.
Los aportes nutricionales durante la investigación permitieron cubrir los requerimientos de energía y proteínas, ya que fue posible aportar 42 Kcal./Kg. y 1,5 g de proteínas/Kg. 

El aporte de fibra mejoró notablemente el régimen intestinal y de esta forma prevenir la molesta constipación secundaria a la enfermedad y a la terapéutica opioide frecuentemente utilizada en estos casos.

DISCUSION

En relación a los parámetros antropométricos no se evidenciaron cambios significativos, observándose discreta mejoría en la curva de peso corporal, lo cual se corresponde con los reportes en la literatura que señalan mejorías evidentes de estos parámetros específicamente en los casos donde se inician las acciones de apoyo nutricional hasta 6 meses previo al tratamiento antitumoral (6, 7) lo cual no fue aplicable a nuestro grupo estudiado. 

La evaluación clínico-hematológica y nutricional, se considera de valor pronóstico en cuanto a la tolerancia del individuo y respuesta del tumor al tratamiento radiante por la especial dependencia del efecto radiante a la presencia de oxígeno en las células y tejidos del organismo (a mayores concentraciones de oxígeno, mayor efecto antitumoral de las radiaciones). La anemia e hipoproteinemia son frecuentes en los pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello, debido al déficit de ingestión de nutrientes esenciales, causados por las limitaciones funcionales que presentan, asociados al constante estado de hipercatabolia al que se encuentran sometidos estos enfermos (8,9,10,11,12).

A pesar de que el porciento de casos con complicaciones debido al tratamiento radiante fue alto, éstas se manifestaron con ligera intensidad, lo cual puede deberse a una mejor tolerancia del organismo que logra un mejor aporte calórico-energético. En la literatura mundial, se registra un alto porciento de casos con cáncer de cabeza y cuello, que presentan radiodermitis y radiomucositis durante la radioterapia. (6, 7).

Actualmente se acepta que un adecuado soporte nutricional en los pacientes con cáncer no pretende por supuesto tratar la enfermedad, sino mejorar la respuesta a los tratamientos antitumorales, con buena tolerancia del individuo a las dosis elevadas o habituales, así como disminuir las complicaciones que derivan de la terapéutica antineoplásica, mejorando de esta forma su calidad de vida.

CONCLUSIONES

Los soportes nutricionales en los enfermos con cáncer, contribuyen a una mejor tolerancia y respuesta al tratamiento radiante, debido a que con un adecuado aporte de calorías y proteínas, se evita el catabolismo adicional de los tejidos sanos del organismo. Los pacientes malnutridos sometidos a la Radioterapia se benefician con suplementos nutricionales, especialmente desde el inicio del tratamiento. Es recomendable incorporar estos aportes nutricionales durante la Radioterapia especialmente en los pacientes con signos de malnutrición.

ANEXO:

Tabla 1: Evolución de los Parámetros Antropométricos Pre y Post-tratamiento 
Combinado (Soporte Nutricional + Radioterapia):

Parámetros

Pre-Tratamiento

Post- Tratamiento

1-Índice peso-talla (Bajo peso)

15 (100 %)

12 (80 %)

2- Circunferencia braquial

( en la mitad del brazo)

Malnutrición

 Ligera- Moderada

Malnutrición

Ligera- Moderada

3-Pliegue tricipital (Punto medio a lo largo del brazo).

Malnutrición

Moderada- Severa

Malnutrición

Moderada

Tabla 2.

 Evolución de los Parámetros Clínico-Hematológicos y de Valoración Nutricional Pre y 
Post-tratamiento Combinado (Soporte Nutricional + Radioterapia):

Parámetros

Pre-Tratamiento

Post- Tratamiento

1- Anemia

     15 (100%)

      5 (33%)

2- Linfocitopenia

      2 (13%)

         0%

2- Hipoglicemia

      4 (26%)

       2 (13%)

3- Hipoproteinemia

      11 (73%)

       3 (20%)

4- Función Renal Patológica

       6 (40%)

       4 (26%)

5- Función Hepática Patológica

       4 (26%)

       2 (13%)   

Tabla 3. Complicaciones durante el Tratamiento Radiante (Radiotoxicidades):

  PACIENTES

 NO COMPLICACIONES

 COMPLICACIONES

      15

     2 (13.3%)          

    13 (86.7%)

Tabla 4. Intensidad de las Complicaciones de la Radioterapia:

COMPLICACIONES

LIGERAS

MODERADAS

SEVERAS

 Radiodermitis

    7 (46%)

    4 (26%)

    2 (13%)

 Radiomucositis

    6 (40%)

    3 (20%)

    2 (13%)

 Xerostomia

    4 (26%)

    3 (20%)

    -

Alteraciones Gustativas

    8 (53%)

    2 (13%)

    -

Tabla 5. Respuesta Clínica al Tratamiento Radiante:

RESP. PARCIAL

RESP. COMPLETA

NO RESPUESTA

      9  (60%)

      6  (40%)

        0 %

BIBLIOGRAFIA:
1- Donoghue M, Nunnally C. Nutritional aspects of cancer care. Reston, VA: Reston Publishing Company, INC., 1982.
2- Nixon DW: Nutrition and cancer. J Med Assoc Ga 80 (3): 141-143, 1991.
3- Byers TE: Nutrition and cancer: ten lessons from the 20th century. Nutrition 16 (7-8): 561-563, 2000.
4- Deeter PJ, Golstein PS: Nutritional problems in patients with advanced cancer. Adv Exp Med Biol 354: 227, 1994.
5- Laviano A, Meguid MM: Nutritional issues in cancer management. Nutrition 12 (5):358-371, 1996.
6- Daly JM, Hearne B, et al. Nutritional rehabilitation in patients with advanced head and neck cancer receiving radiation therapy. Am J Surg 1984; 148:514.
7- Polisena CG: Nutrition concerns with the radiation therapy patient. In McCallum PD, eds: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago. The American Dietetic Association, 2000, pp 70-78.
8- Brown J, et al. : American Cancer Society Workgroup on Nutrition and Physical Activity of Cancer Survivors: Nutrition during and after cancer treatment: a guide for informed choices by cancer survivors. CA Cancer J Clin 51 (3): 153-187, 2001
9- Fearon KC, Barber MD: The cancer cachexia syndrome. Surg Oncol Clin N Am 10 (1): 109-126, 2001.
10-Cox A, McCallum PD: Medical nutrition therapy in palliative care.
In: McCallum PD, eds: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago. The American Dietetic Association, 2000, pp 143-149.
11-Langstein HN, Norton JA. Mechanism of cancer cachexia. Haematology/Oncology Clinics of North America 1991; 5(1): 103-123.
12- Tandon SP, Gupta SC, Sinha SN, et al. Nutritional support as an adjunct therapy of advanced cancer patients. Indian J Med Res 1984; 80:180.

INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA DE CUBA.

AUTORES:
Dra. Ivonne Chon Rivas ¹- 
Dr. Carlos Roca Muchuli ²-
Dr. Luis Vilaú Prieto¹- 
Dra. María C Rubio Hernández¹- 
Dr. Ronald Rodríguez Díaz³- 
Dra. Nuria Mederos Alfonso- 
Dra. Daysi Chi Ramirez

¹- Especialista de 1er grado en Oncología.
²- Especialista de 2do grado en Oncología. Profesor Asistente.
³- Especialista de 1er grado en Cirugía General.
Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Especialista de 1er grado en Neurologia



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