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Evaluación del estado nutricional en personas que conviven con el VIH/SIDA en el Policlinico "Heroes de Girón"

Resumen: Se realizó una investigación con el objetivo de evaluar el estado nutricional de 20 personas que conviven con VIH/SIDA en régimen ambulatorio pertenecientes al área de salud del policlínico “Héroes de Girón”, municipio Cerro; en el período comprendido desde Octubre del 2004 a Octubre del 2005; diagnosticados por pruebas de detección de anticuerpos contra el VIH (ELISA) y confirmados por la prueba de Western Blot, realizados en el IPK.

Publicación enviada por Dra Maria de los Ángeles Díaz Castellón y Otros Autores




 


RESUMEN
Se realizó una investigación con el objetivo de evaluar el estado nutricional de 20 personas que conviven con VIH/SIDA en régimen ambulatorio pertenecientes al área de salud del policlínico “Héroes de Girón”, municipio Cerro; en el período comprendido desde Octubre del 2004 a Octubre del 2005; diagnosticados por pruebas de detección de anticuerpos contra el VIH (ELISA) y confirmados por la prueba de Western Blot, realizados en el IPK. Se realizó el estudio a través de la caracterización del estado nutricional, analizando indicadores clínicos, bioquímicos, antropométricos y dietéticos. La evaluación clínica se registró en una encuesta de caracterización personal, donde se describieron las características de cada individuo. Se hizo una recopilación de datos de historias clínicas personales sobre estudios bioquímicos realizados.

Paralelamente se midió el peso y la talla y se aplicó una encuesta dietética por registro personal de tres días no consecutivos. El 65% de la muestra poblacional se encontraban en estado de portador. En la mayoría de los casos los indicadores bioquímicos estaban en niveles aceptables. Tanto portadores como casos SIDA estuvieron en mayor porciento, en rangos de normalidad al valorar el IMC, no constituyendo así un indicador del grado de la infección (p>0.05). Con relación a la dieta, en los dos grupos se evaluó como equilibrada, poco variada e insuficiente en cuanto al aporte de energía y macronutrientes, con un déficit en la ingesta de riboflavina, hierro, cinc, cobre. No se encontraron diferencias significativas en ninguna de las variables dietéticas analizadas.

Ciudad de La Habana, 2007. 

INTRODUCCION 
La humanidad a través de toda su existencia se ha visto azotada por grandes epidemias que han cobrado miles de vidas humanas. A pesar del empeño y el esfuerzo científico, desafortunadamente no siempre se ha podido resolver los grandes problemas en corto tiempo, si bien paralelamente se han hecho otros grandes aportes, que han permitido salvar de la muerte miles de vidas humanas.

La infección por VIH y el SIDA, son considerados problemas de salud pública debido al número creciente de casos en el mundo. Hoy la humanidad se adentra en la tercera década de la epidemia, que ha cobrado más de tres millones de vidas y cinco millones de personas han contraído el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a lo largo de estos años, lo que eleva a 42 millones el número de personas que viven con el virus en todo el mundo, la evidencia de su impacto es irrefutable (1). En algunas regiones, el VIH/SIDA, en combinación con otras crisis, está sumiendo en la miseria a sectores cada vez más amplios de la población. No podemos cerrar los ojos ante un problema que sigue propagándose en algunas de las regiones y naciones más pobladas del planeta. Las mejores proyecciones actuales indican que entre 2002-2010, otros 45 millones de personas contraerán el VIH en 126 países de ingresos bajos o medianos (que actualmente tienen epidemias concentradas o generalizadas), al menos que el mundo logre articular y potenciar drásticamente un esfuerzo global de prevención. Hasta diciembre del 2004, el número total de personas que vivían con el VIH alcanzó su nivel más alto. Se estima que 39,4 millones de personas estaban viviendo con el virus. Alrededor de 4,9 millones de personas contrajeron el virus en el 2004 y se reporta que 3,1 millones de personas fallecieron a causa del SIDA durante el pasado año (2). 

El SIDA se reconoció por primera vez en 1981, cuando se comunicaron casos de Neumonía por Pneumocystis Carinii y Sarcoma de Kaposi en varones homosexuales de California y Nueva York (3). Este síndrome toma su nombre en 1982, dado por el Centro para el control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (4; 5). 

Evidentemente la forma explosiva al inicio y en un grupo de pacientes vulnerables que compartían características similares (homosexuales, drogadictos) hicieron sospechar la posibilidad de una enfermedad transmitida por algún agente biológico, adquiriendo esta hipótesis una mayor credibilidad cuando se comprobó la presencia del SIDA en personas hemofílicas y receptoras de transfusiones sanguíneas. Ya en 1986 el Comité Internacional de Taxonomía de Virus, acordó denominar VIH, a este virus que actúa como agente etiológico del SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana pertenece al grupo de los retrovirus con genoma ARN de la familia Lentiviridae, que se incorpora al material genético de cada célula atacada (3; 6). Su transmisión es principalmente sexual, exposición a sangre contaminada o transmisión peri natal. Existen dos tipos de Lentivirus humanos: VIH-1(más frecuente) y VIH-2(detectados más bien en personas de África Occidental) (6). El SIDA es la infección causada, por uno de estos dos retrovirus, que producen pérdida de la inmunidad celular, supresión de Linfocitos TCD4 que origina una amplia gama de manifestaciones clínicas, que incluye procesos debilitantes y fatales (3:7).

A pesar de haber trascurrido casi 20 años del descubrimiento de la enfermedad y su agente etiológico, todavía no se ha podido lograr una vacuna y un tratamiento efectivo que pueda detener la propagación de esta epidemia, donde en algunos países como los del continente africano, su población tanto presente como futura esta destinada a desaparecer. Es la prevención de la enfermedad a punto de partida de sus vías de transmisión la forma más efectiva de evitarla (8).

La infección por el VIH/SIDA tiene un significativo impacto en la nutrición a nivel del individuo enfermo, a nivel familiar y la comunidad. La desnutrición incrementa la vulnerabilidad a infecciones oportunistas y condiciona la evolución y pronóstico de la enfermedad. La pérdida de peso, la mala nutrición y la caquexia han sido asociadas con la enfermedad y constituye uno de los problemas que afectan a los pacientes VIH/SIDA, reafirmando una vez más el principio de que todo paciente desnutrido es un inmunodeprimido y que todo paciente inmunodeprimido es un desnutrido, independientemente de su peso corporal (9; 10). 

Existen múltiples estudios que documentan a la pérdida de peso como una manifestación común de la infección por VIH y plantean que una pérdida del 15 al 20% del peso corporal durante la evolución se reconoce como un valor pronóstico de supervivencia (11; 12). En África se conoce como la enfermedad por adelgazamiento y su asociación con el virus de inmunodeficiencia humana fue reportada en 1985. Se señaló que el estado de desnutrición, es una condición preponderante de los enfermos (10; 12).

Evidentemente las causas que conllevan a una desnutrición por defecto en los pacientes afectados son múltiples y van desde un estado hipermetabólico relacionado con la infección crónica, diarreas graves y prolongadas, una deglución limitada, una disminución sensorial del gusto, enteropatía e infecciones oportunistas hasta la depresión, los cuadros demenciales subcorticales, efectos secundarios gastrointestinales de medicamentos y las afecciones bucales que permiten el desarrollo del síndrome de desgaste(13;14).

La desnutrición energética-nutricional es una secuela común e importante de la enfermedad tardía y acelera la inmunodeficiencia progresiva. Se crea así un círculo cerrado donde la mala absorción es una de las principales causas, capaz de desencadenar un cuadro de desnutrición (4), debido al daño que produce el VIH sobre la mucosa intestinal, caracterizado por una disminución de la superficie del área intestinal, infiltración linfocítica del epitelio y una inmadurez funcional de las células epiteliales. Se han descrito otros gérmenes oportunistas capaces de producir un cuadro de mala absorción como el Cryptosporidium, Mycrosporidium, Isospora, Mycobacterium avium intracelular, este último es diferente a los otros y produce una enteropatía exudativa (4; 15; 16).

El manejo nutricional es complejo y se debe pautar normas generales e individuales. Al desgaste que produce el virus se le han atribuido diferentes factores y citamos el incremento de gasto de energía, los desórdenes metabólicos, la mala absorción y la mala digestión, la disminución en el consumo de calorías y en la actividad física (17).

El incremento de las necesidades energéticas está bien relacionado con el tiempo de evolución de la enfermedad, la seriedad de la infección y el aumento del metabolismo proteico, independientemente de la ingestión calórica, muchas veces expresadas en la pérdida involuntaria de peso (17; 18). En este sentido se ha planteado un factor que juega gran influencia en el estado nutricional de la persona, que es la carga viral y la batalla continua que se produce entre el VIH y la respuesta inmunitaria del huésped, dejando una tríada íntimamente relacionada que distingue la enfermedad: la infección por VIH, estado nutricional y función inmune. Inferimos por tanto que una buena nutrición no es capaz de curar ni de evitar el contagio, pero puede tener efecto beneficioso en el curso clínico e inmunológico de la enfermedad, demorando el avance de enfermedades relacionadas con la misma, aumentando la calidad de vida y promoviendo una sensación de bienestar que fortalezca la decisión de los enfermos de continuar viviendo (1). 

Basado en las premisas expuestas, no existe duda del estrecho nexo que existe entre SIDA y Nutrición, pero todavía no se ha logrado determinar con exactitud, cuando realmente se debe iniciar la repleción nutricional, cual de los diferentes períodos por los que atraviesa la enfermedad se beneficia más con el apoyo nutricional, hasta donde un programa de intervención nutricional puede influir en el curso evolutivo de la enfermedad.

Otro aspecto importante a señalar es el estrés oxidativo a que están sometidos, que produce un aumento del daño celular y de las complicaciones, y por tanto un incremento de la morbilidad y mortalidad de estas personas. Evidentemente, uno de los aspectos más polémicos del tratamiento nutricional en la actualidad, es la terapia antioxidante y los suplementos vitamínicos. Se plantea que la suplementación con estos productos, influye favorablemente sobre la evolución del estado nutricional, favoreciendo las funciones inmunes celulares, pero se debe tener cuidado con las megadosis de vitaminas y minerales porque pueden interferir con la absorción de otros nutrimentos (2; 19). 

Lo óptimo sería siempre una dieta balanceada capaz de suministrar no sólo la energía y los macro nutrimentos (lípidos, carbohidratos y proteínas), sino también el apoyo necesario de vitaminas y minerales, que constituye una necesidad del enfermo, con un incremento de sus requerimientos.

Existen estudios que reportan déficit de vitamina A, E, C, calcio, zinc y selenio en la dieta y el efecto negativo que produce en la evolución de la enfermedad. Por eso uno de los objetivos en la evolución y seguimiento del estado nutricional es el adecuado balance y aporte de micro nutrimentos.

En la literatura revisada se han encontrado muchos artículos sobre los diferentes ensayos de intervención nutricional, citamos por ejemplo con Glutamina, Hormona del crecimiento recombinada entre otros y se han obtenidos resultados alentadores con relación a la ganancia de peso y masa celular corporal, pero también es cierto que por el costo elevado de estos tratamientos no se puede disponer para todos los pacientes.

En Cuba, la experiencia relacionada con la enfermedad, formas de tratamiento y manejo, ha tenido sus particularidades para lograr disminuir al máximo la aparición de nuevos casos en la población. El Programa Nacional de Control del VIH tiene una experiencia de trabajo desde 1986 con un total de casos diagnosticados de 5116 hasta principios de noviembre 2003. La prevalencia de la infección es baja, actualmente viven con el VIH 4635 personas, de ellos 3370 son asintomáticos y 1265 son casos SIDA. El 80% del total pertenece al sexo masculino, de los cuales el 86% contrajo la infección por vía homosexual (20). En el año 1993 se inicia el sistema de atención ambulatoria, que es la instauración de la atención médica de las personas viviendo con VIH en la comunidad, siendo una política central facilitar el apoyo económico, social y jurídico para que tengan una mayor integración en nuestra sociedad.

En nuestro policlínico el VIH/SIDA constituye un problema importante de salud, siendo una de las áreas del municipio Cerro con mayor incidencia. 

Por ello, además de enfrascarnos en la importante tarea de la prevención de la enfermedad, consideramos que la atención al paciente con VIH en el nivel primario de salud, tanto desde el punto de vista nutricional, psicológico, y de integración social mejoraría la calidad de vida de estas personas. 

Todo lo antes expuesto nos llevo a motivarnos a realizar este trabajo; queriendo con el, evaluar el estado nutricional de las personas que conviven con VIH y así promover estilos de vida que permitan mejorarlo, evitando de esta forma un deterioro temprano del estado general del enfermo, complicaciones, y lograr una mejor respuesta terapéutica. 

OBJETIVOS:
Objetivo general:
Evaluar el estado nutricional de las personas que conviven con el VIH/SIDA en el régimen ambulatorio, pertenecientes al policlínico ¨ Héroes de Girón ¨ del municipio Cerro.

Objetivos Específicos:
1. Caracterizar los indicadores clínicos y bioquímicos de mayor interés en la evaluación del estado nutricional de cada paciente con VIH/SIDA en régimen ambulatorio del policlínico ¨ Héroes de Girón ¨.
2. Realizar mediciones antropométricas en los individuos estudiados.
3. Evaluar el consumo de alimentos de la muestra poblacional analizada.

CAPÍTULO 2. MATERIALES Y MÉTODOS
Con vistas a cumplir los objetivos propuestos se realizó el siguiente plan de trabajo.


* Personas que Viven con VIH (Portadores)

2.1 Bioética Médica
De todos los pacientes se obtuvo un consentimiento verbal y escrito que expresó su voluntad de participar o no en el estudio, además de la opción de retirarse del mismo si así lo decidiera (Anexo 1).

La población estudiada está conformada por individuos que conviven con VIH/SIDA en régimen ambulatorio del policlínico ¨ Héroes de Girón¨ del municipio Cerro.

Criterios de inclusión:
1. Personas que viven con VIH/SIDA en régimen ambulatorio del policlínico ¨ Héroes de Girón ¨ mayor de 15 años independientemente de su sexo y estatus social.
2. Estar de acuerdo en participar en el estudio.

Criterios de exclusión:
1. Encontrarse en régimen sanatorial.
2. No pertenecer a nuestra área de salud (P.H.Girón).
3. No estar de acuerdo en participar.
4. Fallecimiento sin concluir estudio.
5. Cuando solicite salir del estudio, independientemente que en un inicio estuvo de acuerdo en participar.

2.1.2 Selección de la muestra poblacional
Se realizó una investigación prospectiva y transversal para evaluar el estado nutricional en personas que conviven con VIH-SIDA, a través de indicadores clínicos, bioquímicos, antropométricos y dietéticos. El estudio se ubicó en policlínico ¨ Héroes de Girón ¨ del municipio Cerro, en coordinación con el Instituto de Nutrición e Higiene de los alimentos.

Se tomó como muestra 20 pacientes, que constituyen el universo de personas que conviven con VIH-SIDA en el régimen ambulatorio y viven físicamente en nuestra área de salud; los cuales permitieron realizarse el estudio y correspondieron con los criterios de inclusión y exclusión antes expuestos. 

2.2 Evaluación del estado nutricional
2.2.1 Indicadores clínicos
Se aplicó una encuesta de caracterización personal a toda la muestra (anexo 2), tomando en cuenta datos como: sexo, edad, color de piel, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales y familiares, actividad física y utilización de medicamentos, la cual fue aplicada durante una consulta realizada por la autora de la investigación. Además se determinó el tiempo de evolución de la enfermedad y se clasificó clínicamente a cada uno de ellos.

Las variables utilizadas se operacionalizaron de la siguiente forma:
· Sexo: Femenino, Masculino
· Edad: Se tomaron en cuenta las edades a partir de 15 años en la población estudiada, siendo agrupadas en intervalos de 10.
· Color de piel: blanco y no blanco( negro y mestizo)
· Hábitos tóxicos: habito de fumar (independientemente de la cantidad y la frecuencia), ingestión de bebidas alcohólicas (más de 100 ml diarios).
· Antecedentes patológicos personales y familiares(enfermedades crónicas no trasmisibles)
· Actividad física: Ligera, Moderada, Activa (en dependencia del régimen ocupacional y la práctica de ejercicios (más de 3 veces por semana).
· Utilización de medicamentos: suplementos vitamínicos, drogas antirretrovirales, otros (antibióticos, antimicóticos, antivirales (no antirretrovíricos).
· Tiempo de evolución de la enfermedad (período que ha transcurrido desde el diagnóstico de la infección por VIH): menos de 5 años, 6- 15 años, más de 15 años.
· Clasificación clínica: portador asintomático o seropositivo(es una etapa de latencia clínica sin síntomas) y enfermo o caso SIDA(es todo paciente con manifestaciones clínicas de la enfermedad, infecciones oportunistas y/o neoplasias; además se incluye actualmente el conteo de CD4 )

2.2.2 Indicadores Bioquímicos
Se recopilaron los valores de linfocitos CD4, carga viral y Hemoglobina a través de la recolección de estos datos de las historias clínicas personales. (Anexo 3)

La prueba de los linfocitos CD4 determina el número y porcentaje de ciertas células blancas inmunitarias que luchan contra las infecciones y sus resultados indican el estado de salud del sistema inmunitario.

El número normal de linfocitos CD4 en un adulto saludable VIH negativo, es de 800-1.200 linfocitos. El porcentaje normal es del 20% o mayor.

En las personas VIH positivas que no están en tratamiento se comporta:
· CD4 mayor de 500 células/mm3 de sangre sugiere un daño ligero al sistema inmunitario (>29%).
· CD4 entre 200 y 499 células/mm3 de sangre sugiere un daño moderado al sistema inmunitario (14-28%).
· CD4 menor se 200 células/mm3 de sangre indica daño severo al sistema inmunitario (<14%).

La prueba de la carga viral del VIH determina la cantidad de materia genética del VIH (RNA) que se encuentra en la sangre o tejidos. Los resultados de la prueba de la carga viral son la determinación más importante cuando se está considerando iniciar o cambiar un tratamiento VIH. Las personas VIH positivas deben hacerse la prueba de la carga viral en el momento del diagnóstico inicial y cada 3-4 meses a partir de entonces.

2.2.3 Evaluación Antropométrica 
Para la evaluación Antropométrica se tuvo en cuenta lo siguiente:
- Determinación de la talla.
- Determinación del peso actual.
- Índice de masa corporal (IMC):

El Índice de Masa Corporal es considerado por la mayoría de los autores como el más idóneo para la evaluación del estado nutricional. Es la relación entre el peso en Kg. y la talla en metros al cuadrado.

Se calcula por medio de la siguiente fórmula:

Se hizo uso de una hoja antropométrica (Anexo 3) para registrar el peso, la talla y el valor del cálculo del IMC de cada individuo. Los IMC obtenidos se clasificaron teniendo en cuenta los puntos de cortes referidos por la FAO (1994) (Anexo 4).

2.2.4 Encuesta dietética.
Se realizó una encuesta dietética (Registro de 72 horas), que consistió en recopilar mediante un auto registro todos los alimentos consumidos por el paciente durante 3 días, dos días de entre semana y uno de fin de semana. La información se pudo anotar en un modelo donde se especificó la hora aproximada de consumo, la descripción de los alimentos y las formas de preparación (ver anexo 5). 

Cada alimento registrado se expresó en medidas caseras, las que posteriormente fueron convertidas en gramos, utilizando el listado de códigos, medidas comunes y pesos aproximados (35). La ingesta de energía y nutrimentos se determinó, utilizando el programa computarizado CERES versión 1.02 (FAO, 1997). Se calcularon además los porcentajes de adecuación de las variables nutricionales (Anexo 6), la Distribución Porcentual Energética, y la contribución porcentual a la ingesta de cada uno de los nutrientes. 

2.3 Análisis Estadístico
Los resultados antropométricos se procesaron haciendo uso del paquete estadístico SPSS para Windows, Versión 11.1, y se determinó la media y desviación estándar del índice de masa corporal (IMC) en cada grupo formado.

El procesamiento estadístico de los resultados de la encuesta de consumo se determinó por el programa CERES, calculando las medias y desviaciones estándar de cada resultado que se obtuvo, así como la distribución de frecuencia según los puntos de cortes establecidos en Cuba en 1991. 

Para la comparación de las variables dietéticas entre los grupos: enfermos o casos SIDA y portadores asintomáticos, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Se consideró 0.05 como nivel de significación. En la comparación del Índice de Masa Corporal se utilizó el Análisis de Varianza de Clasificación simple, también con 0.05 de nivel de significación. La diferencia en el tratamiento estadístico de ambos grupos de variables se debe a que las variables dietéticas (energía y nutrientes) no cumplen con la distribución normal y además, en este caso, las muestras eran muy pequeñas como para no considerar este tipo de distribución. Se utilizó la mediana como referencia por el tamaño de muestra. 

2.4 Recursos Humanos y materiales.
Humanos:
1. Residente de segundo de MGI como autora. 
2. Especialista en pediatría. Master en nutrición como tutora
3. Especialista en Dietética y Evaluación Sensorial. Master en Ciencia y Tecnología de los Alimentos como tutor. 
4. Especialista en MGI de primer grado. Master en salud Ambiental. Profesor Instructor, como asesora.

Materiales:
1. Hojas 
2. Lápices 
3. Bolígrafos
4. Gomas de borrar
5. Computadora Pentium IV con impresora
6. Local para aplicar el cuestionario
7. Pesa
8. Tallimetro

Además se hizo uso del paquete estadístico EXCEL, para aunar todos los datos recogidos de la encuesta de caracterización personal y de las historias clínicas personales para su análisis y procesamiento, resumiéndolos en números absolutos y porcentajes. Se diseñaron gráficos para resaltar los resultados más relevantes, la discusión de los resultados se realizó tomando como referencia la experiencia de los autores del trabajo, así como la revisión bibliográfica, todo lo cual nos permitió arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

CAPITULO 3 ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
3.1 Evaluación clínica
La Tabla 1 representa los rangos de edades por sexo de los individuos estudiados.

Tabla 1: Caracterización de la muestra según sexo y edad

De los 20 pacientes que conforman la muestra, el 80% pertenece al sexo masculino, mientras que solo el 20% son del sexo femenino. A pesar de ser una muestra pequeña, los resultados concuerdan con lo planteado en la literatura acerca de la mayor tendencia de la enfermedad en hombres, aunque en la actualidad hemos tenido un aumento en la incidencia de casos en mujeres, que en EE.UU. se debe a la adicción a drogas o contactos heterosexuales con drogadictos (6)

Las edades que predominaron en la muestra oscilaron entre 36-45años (45%). En el sexo masculino, las edades comprendidas entre este rango, correspondieron al mayor porciento (50%) con respecto al total de varones y en caso del sexo femenino predominaron las edades comprendidas entre 15-25 años para un 50% del total de mujeres.

De forma general las edades desde el comienzo de la epidemia se han mantenido relativamente estables, aunque los cálculos sugieren que la edad promedio en la cual ocurre la infección por VIH pudiera estar en fase de disminución (6).

En la Tabla 2 aparece representada la muestra poblacional según color de piel. 
Tabla 2: Caracterización de la población estudiada según color de piel

Existió un predominio, de los pacientes de color de piel no blanca (mestizos, negros) (65%), lo que esta muy relacionado con las características étnicas de nuestro país, donde predomina el mestizaje.

La Tabla 3 refleja el porcentaje de pacientes que tenían hábitos tóxicos con respecto al total de la muestra.
Tabla 3: Prevalencia de hábitos tóxicos en la muestra de estudio


Entre los hábitos tóxicos, el hábito de fumar se evidenció en 10 de los pacientes de la muestra y solo 5 consumían bebidas alcohólicas. 

Se tuvieron en cuenta estas variables en el estudio, ya que la mayoría de las personas con VIH/SIDA, desarrollan trastornos psicológicos que los pueden sumir en la búsqueda de actividades nocivas para su organismo o incrementar su frecuencia, socavando secundariamente su sistema inmunológico y favoreciendo la progresión del virus.

Se postula que una dieta saludable, no fumar, no consumir alcohol, y realizar ejercicios juega un importante papel de ayuda al sistema inmune para su correcto funcionamiento (21).

Antecedentes Patológicos Personales y Antecedentes Patológicos Familiares:
La Hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus fueron las enfermedades crónicas no trasmisibles mas encontradas en el grupo de pacientes estudiados, las cuales tienen una prevalencia e incidencia alta en nuestra población en general.

Estas enfermedades por si solas son invalidantes para las personas que las padecen, ya que producen daños en el organismo a corto, mediano, y largo plazo; lo cual en el individuo con VIH/SIDA puede ser una condición agravante, ya que no solo esta predispuesto a las complicaciones secundarias que genera el virus, sino también a las propias de su enfermedad de base.

En el Grafico 1 aparece reflejado el por ciento de pacientes según el tiempo de evolución en años. 

Gráfico 1: Tiempo de evolución de la enfermedad en la muestra.


Al cuantificar en años el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la infección por VIH hasta el momento del estudio (tiempo de evolución), pudimos concluir que el 75% de nuestros pacientes tienen menos de 5 años de evolución y solo un 25% ya ha sobrepasado los 6 años, los cuales corresponden a casos SIDA, constituyendo un predictor favorable del efecto positivo del tratamiento antirretrovirico. 

No hubo ningún individuo en la muestra que haya presentado la enfermedad por un período mayor de 15 años.

El tiempo de evolución permite darnos cuenta del incremento en la incidencia de la enfermedad en los últimos tiempos en nuestro policlínico, lo cual es un indicador alarmante, que nos hace enfrascarnos cada día más, en las labores de prevención y promoción de salud.

En el Grafico 2 aparecen clasificados los pacientes desde el punto de vista clínico, en portadores asintomáticos y enfermos o casos SIDA, de forma porcentual. 

Gráfico 2: Clasificación clínica de los pacientes estudiados.


La mayor parte de los pacientes (65%) se encontraron en estado de portador asintomático en el momento del estudio. El 35% son enfermos (casos SIDA) que llevan tratamiento antirretroviral y han sufrido en algún momento de su evolución enfermedades oportunistas, como hepatitis, candidiasis, neumonías, herpes zoster, criptococosis, relacionado por el daño progresivo del sistema inmune, el cual se hace susceptible a determinadas infecciones, que en circunstancias normales no causan enfermedades. 

La aparición de algunas de las infecciones oportunistas, llamadas definitorias del SIDA, junto con el descenso de los T CD4 y algunos tipos de cáncer, es lo que determina el diagnostico clínico de la enfermedad y son indicadores específicos de la inmunodeficiencia, incluido en la definición de caso SIDA (7).

Valoración de la medicación usada en la población en estudio
Entre las combinaciones de drogas antirretrovirales más usadas se encontraron: el IND, 3TC, d4T (Indinavir, Lamivudina, Estavudina)
NEV, 3TC, d4T (Nevirapina, Lamivudina, Estavudina)
CRI, 3TC, d4T (Crixivan, Lamivudina, Estavudina)
en orden de frecuencia, lo que nos hace pensar que sean agrupaciones de mejor tolerancia, con menor número de efectos adversos al consumirlos con alimentos. Al respecto se plantea en la literatura que gran parte de los medicamentos utilizados contra el VIH pueden producir: cefalea, nauseas, dolor abdominal, diarrea, anorexia, sensibilidad perioral anormal y pérdida o alteraciones del gusto, pancreatitis, anemia, neuropatía periférica, entre otros, que pueden repercutir negativamente en el estado nutricional(7).

Entre las asociaciones más usadas, se aboga por el uso de dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa (7).

Hubo un consumo de suplementos vitamínicos en un 50% de los pacientes, entre los que se encontraron el multivit, polivit, VIT B6, VIT C; lo cual es favorable en el mejoramiento de las funciones inmunes celulares y actuando sobre el estrés oxidativo al que están sometidos.
Otros medicamentos usados, se encontraron la isoniacida principalmente, como profilaxis en la Tuberculosis; enfermedad reemergente con frecuente aparición en los pacientes con VIH (6·).

3.2 Evaluación Bioquímica
Indicadores Bioquímicos de lo grupos estudiados:

Entre los indicadores de laboratorio analizados en nuestro estudio, tuvimos en cuenta los valores de hemoglobina (LAB. Goutier-Bagó S.A., 2005.).Este parámetro se encontró normal en el 80% de los casos estudiados (tanto los pacientes asintomáticos como los enfermos), lo que es un predictor favorable del estado nutricional desde el punto de vista bioquímico, en nuestros pacientes, ya que el virus puede causar secundariamente disminución de la hemoglobina, al igual que los medicamentos antirretrovirales.

El número y porcentaje de linfocitos CD4 se comportó de la siguiente forma: 
· Conteo de células CD4>29% se encontraron 7 pacientes para un 35% del total.
· Conteo de células CD4 entre 14 y 28% se encontraron 8 pacientes para un 40% del total.
· Conteo de células CD4 <14% se encontraron 5 pacientes para un 25% del total.

Estos resultados están en relación con la clasificación clínica, ya que los pacientes asintomáticos se encontraron con cifras de linfocitos CD4 mayores del 14%, mientras que la mayor parte de los enfermos o casos SIDA el conteo de CD4 fue menor de un 14%. 

La prueba de la carga viral del VIH, no se realizó en la totalidad de la muestra. Los resultados obtenidos mostraron que la mayoría de los pacientes se mantenían dentro de cifras aceptables (desde carga viral indetectable hasta cifras menores de 5000 copias de ARN por ml) y solo dos casos de los analizados presentaron valores superiores de 5000 copias por ml que correspondieron con enfermos SIDA. 

El mejor resultado del análisis de carga viral que se puede obtener es ¨ indetectable ¨, lo cual no quiere decir que no haya virus en la sangre, sino que no hay suficiente como para que el análisis lo encuentre y lo cuente. (1) 

Los datos obtenidos de linfocitos CD4 (recuento de CD4) y el nivel de ARN circulante en plasma (carga vírica), permiten diagnosticar precozmente el posible desarrollo de infecciones oportunistas graves que definen el SIDA (2).

3.3 Evaluación antropométrica
En el Grafico 3 se representa el comportamiento del Índice de Masa Corporal teniendo en cuenta los indicadores clínicos y el conteo de células TCD4 (portador asintomático y enfermo o caso SIDA) según la FAO (1994) (ver Anexo 4).
Gráfico 3 Clasificación del IMC en la población de estudio según FAO (1994). p =0.956


p: cuando p<0.05 hay diferencias significativas
SP: significa sobrepeso
ACEPT: significa aceptable
DEC: significa deficiencia energética crónica

La mayoría de los casos se mantuvieron en rangos de normalidad al evaluar el IMC (Anexo 4) y ninguno en el Grupo II, III de deficiencia energética crónica, e incluso, tanto casos SIDA como portadores se encontraron en intervalos de sobrepeso ligero y moderado, por lo que determinamos que la desnutrición por defecto no constituye una amenaza para la supervivencia de nuestros pacientes (22) 

No se encontraron diferencias significativas en el IMC (p= 0.956), lo que demuestra que el peso para la talla no constituye en los grupos estudiados un indicador del grado de la infección.

3.4 Evaluación dietética
La actividad física de las personas estudiadas se clasificó según la labor que desempeña cada individuo y la práctica de ejercicios, estando comprendida entre ligera y moderada. Se tuvo en cuenta las recomendaciones calóricas y proteicas adicionales planteadas por Castanedo (2004) para los portadores de VIH/SIDA, correspondiéndole a la población analizada un valor medio ponderado de energía y proteínas de 2490 Kcal. Y 74.5 gramos, respectivamente.

En la Tabla 4 se muestran los resultados de la ingesta promedio de energía y macronutrientes en los grupos estudiados.

Tabla 4. Ingesta promedio de energía y macronutrientes en los grupos estudiados.


* Recomendaciones ponderadas del 50% de la población estudiada
Adec: significa adecuación
p: cuando p<0.05 hay diferencias significativas

Los valores de la ingesta calórica del 50% de los individuos de los dos grupos se encuentran por debajo del intervalo de normalidad (90-110%) establecido por Gay y col. (1992) (23). Un resultado similar se observa en la mayoría de los macronutrientes, quienes podrían justificar la deficiencia energética de las dietas analizadas. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p>0.05) en ninguna de las variables nutricionales antes mencionadas.

En nuestro país todas las personas que viven con VIH/SIDA reciben a través del Sistema de Salud Pública charlas educativas sobre alimentación y nutrición, además una dieta para la Retrovirosis Crónica, cuyo objetivo es brindar una alimentación hipercalórica e hiperproteica, que contribuye a mejorar la calidad de vida en personas infectadas (1). Por tanto, las ingestas deficientes de energía y macro nutrientes de los grupos de personas analizadas pudieran estar influenciadas a factores socioeconómicos (estilos de vida, per cápita familiar, nivel cultural, etc.).

En el Gráfico 4 se representa la distribución de los macronutrientes en las dietas evaluadas.

Grafico 4. Rangos Aceptables de Distribución de Macronutrientes (RAM).


Como se observa, los RAM cumplen con los intervalos adecuados de una dieta equilibrada (10-15% proteínas, 15-30% grasas, 55-75% carbohidratos) según OMS (2003) (23) y Porrata y col. (2004) (24), no encontrándose diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos estudiados.

En el siguiente Grafico se observa la distribución del origen de las proteínas en las dietas evaluadas. 

Gráfico 5. Ingesta de proteína animal y vegetal en los grupos estudiados.

Como se observa no se cumple con la relación (1:1) planteada por Porrata y col. (1996) (25), siendo mayoritaria la ingesta de proteínas de origen animal en los dos grupos, lo que podría traer como consecuencias un exceso de purinas (gota) en los mismos, de mantenerse este patrón alimentario. No se encontraron diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos analizados.

Estos resultados eran los esperados, debido a que el alimento que más contribuyó al aporte de proteínas fue el pollo. (Gráfico 6). 
Gráfico 6. Contribución porcentual de alimentos a la ingesta de proteínas.


En la siguiente Tabla aparece el perfil lipídico de las dietas evaluadas.
Tabla 5. Componentes de la fracción lipídica de las dietas.


La grasa animal, en los portadores asintomáticos y enfermos SIDA, se encuentra en un 5% por encima de la vegetal, relación totalmente contradictoria a la planteada por Porrata y col. (2004) (24), quienes aconsejan un mayor consumo de grasas vegetales para prevenir las enfermedades crónicas no trasmisibles.

Al analizar el comportamiento de los ácidos grasos en el aporte de energía en la dieta para la mediana del grupo, se observó que los saturados representan el 8% del aporte calórico, siendo el 10% el límite para su consumo (23; 24; 26)

Varias investigaciones plantean que un aumento de la ingesta de ácidos grasos saturados traería como consecuencia un incremento de los niveles séricos de LDL-colesterol y colesterol total (28; 29; 30), lo que implica el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la Hipertensión Arterial, Cardiopatía Isquemica entre otras, que pueden exacerbar el deterioro del paciente (27; 31). 

Por otra parte, los AG polinsaturados se encuentran por debajo del valor máximo permitido (7%) en los dos grupos. Respecto a este componente lipídico (32) plantean que no se debe exceder a lo recomendado, ya que si bien juegan un importante papel en las concentraciones de lípidos séricos, debido a su inestabilidad pueden oxidarse y dar lugar a radicales libres que vulneran la integridad de la membrana celular y pueden también interactuar con el ADN, originando enfermedades degenerativas como el cáncer (33).

Los ácidos grasos esenciales en el 50% de los portadores asintomáticos y enfermos SIDA, representan el 6% de las calorías ingeridas, lo que evidencia su suficiencia para la energía consumida, teniendo en cuenta que su ingestión debe aportar más del 3% de las calorías totales (25). Diversos son los autores que plantean la importancia de estos ácidos grasos en la formación de membranas y otras funciones preventivas de enfermedades crónicas (27; 34; 35; 36)

Al analizar la ingesta de colesterol se observa que la mediana en los individuos asintomáticos se encuentra cercana al límite máximo recomendado en la literatura (300 mg/día) (24), mientras que en los casos SIDA el valor de consumo es dos veces mayor que la cifra recomendada, la que no debe ser superada debido a la relación positiva que tiene el incremento de colesterol dietario y la incidencia de cardiopatías isquémicas (26).

En general, no se encontraron diferencias significativas (p<0.05) entre los casos asintomáticos y SIDA en ninguno de los componentes de la fracción lipídica.

En la Tabla 6 aparecen los percentiles de la fracción glucídica de las dietas estudiadas.
Tabla 6. Componentes de la fracción glucídica de las dietas.

Cuando p<0.05 hay diferencia significativa

Los carbohidratos complejos digeribles representan un consumo mayoritario respecto a los mono y disacáridos, constituyendo el 57% y el 49% de los carbohidratos totales en los casos Asintomáticos y SIDA, respectivamente.

Este resultado podría ser beneficioso, considerando que una ingesta superior de carbohidratos complejos reduce el riesgo de padecer cáncer de mama y colon (37).
El azúcar representa el 12% y el 8% de la energía ingerida en los casos asintomáticos y SIDA, respectivamente. En nuestro país es permitido un consumo de azúcares simples que representen el 15% de la energía (25), no obstante, con relación a este componente de la dieta se plantea en la literatura especializada que no debe exceder el 10% del total de calorías para prevenir el agotamiento de vitaminas del complejo B y la aparición de enfermedades crónicas no trasmisibles como las caries dental, la hipertrigliceridemia, la obesidad y la Diabetes Mellitus (24; 33).

No se presentaron diferencias significativas en cuanto a la ingestión de los componentes glucídicos de las dietas de los individuos analizados.

Las personas que viven con el VIH/SIDA tienen un sistema de defensa antioxidante deprimido a consecuencia de la activación crónica de los linfocitos y macrófagos por la actividad del virus, que provoca la generación sostenida de Especies Reactivas de Oxígeno (EROs), repercutiendo en el aumento de la carga viral, la disminución de las células CD4 y en el daño a las diferentes biomoléculas (21).

La tabla 7 muestra el consumo medio de vitaminas y algunos minerales con acción antioxidante en las dietas de los grupos estudiados.
Tabla 7. Ingesta promedio de vitaminas y minerales con acción antioxidante.

Cuando p<0.05 hay diferencia significativa.
SD: significa Desviación Estándar.
* Recomendaciones (R) ponderadas de la población estudiada (R + 25%R) (Castanedo, 2004)
a Valores referidos por Muller (1996) y Pita y col. (2000) para considerar los b carotenos con acción antioxidante.
1 Valores expresados en mg de carotenos.
2 Valores expresados en mg.

En relación con la Vitamina E, se observa en los portadores asintomáticos un mayor riesgo para padecer los efectos deletéreos que puede causar el estrés oxidativo (38), debido a una ingesta muy deficiente de este nutrimento, mientras que los enfermos SIDA cubren sus requerimientos con la ingesta de alimentos.

La vitamina E actúa en la fase lipídica de la membrana celular, previniendo la oxidación de los fosfolípidos y por tanto la peroxidación lipídica. Presenta efectos sinérgicos con otros sistemas antioxidantes como la glutatión peroxidasa, catalasa y la Superóxido Dismutasa (38). Esta vitamina se encarga de secuestrar los radicales libres que actúan sobre la replicación del VIH, por lo que una adecuada suplementación aumenta la proliferación de células T y B, retardando la secreción de citoquinas como el interlukin-6 y el a-Factor de Necrosis Tumoral (µ-FNT) (39), e incrementando la efectividad de la AZT (38).

La vitamina C excede las recomendaciones en los dos grupos estudiados, lo cual favorece las funciones metabólicas y la absorción intestinal del hierro no hemínico (40), por otra parte, actúa en la fase hídrica de la membrana celular, donde regenera la vitamina E en fase lipídica (interrelación vitamínica) (40). 

El papel del ácido ascórbico como antioxidante está relacionado con su capacidad de secuestrar especies reactivas del oxígeno (EROs), las cuales activan la replicación viral. Diversos estudios documentan que bajas concentraciones de esta vitamina pueden incrementar la replicación del virus y que el efecto inhibitorio es observado a concentraciones más elevadas de Vitamina C (21; 38).

Al analizar la adecuación de riboflavina o vitamina B2, encontramos que su ingesta se halla en los parámetros críticos (<50%) y muy deficitarios (<70%) en los individuos Asintomáticos y casos SIDA, respectivamente. Esta vitamina, en su función de coenzima es necesaria para la actividad de la glutatión reductasa y posee un elevado poder antioxidante (38). La glutatión peroxidasa, que degrada los peróxidos lipídicos, necesita glutatión reducido, que a su vez es generado por la glutatión reductasa. La deficiencia de riboflavina se asocia a un aumento de la peroxidación lipídica (41). 

Los oligoelementos analizados exhiben un bajo porcentaje de adecuación en el patrón alimentario de los dos grupos estudiados, comportándose muy deficiente (<70%) la ingesta de hierro y cobre y crítica (<50%) la de cinc. 

La deficiencia de hierro, conjuntamente con la ingesta crítica de cinc (ambos oligoelementos considerados antioxidantes de forma indirecta) (42), pueden facilitar los daños en el DNA, oxidación de proteínas y lípidos, ocasionando reacciones donde intervienen radicales libres, con la consecuente aparición de enfermedades crónicas (43).

Por otra parte, estas personas podrían estar ante un posible riesgo de padecer anemia ferropénica.Sullivan (1998) (44) plantea que entre el 70% y el 80% de los pacientes infectados por el VIH presentan anemia en algún momento del curso de la infección. Esta enfermedad es la deficiencia nutricional más extendida en el mundo, generando fatiga y desarrollo cognitivo disbalanceado (45)

La suplementación con cinc en un grupo de individuos viviendo con SIDA mostró un incremento en la relación de linfocitos CD4/CD8. Niños con SIDA tratados con 2 mg/día de cinc durante tres semanas mostraron un mejoramiento en el número total de linfocitos y en la relación CD4/CD8 (46)

El cobre, al igual que los micronutrientes anteriores forma parte de enzimas que inactivan radicales libres, específicamente la Superóxido Dismutasa (47). La deficiencia de este nutriente es muy reportada en las personas VIH positivo y en individuos que reciben tratamiento con AZT, antirretroviral de amplio uso entre los pacientes SIDA (38).

Diferentes autores plantean que personas que viven con VIH/SIDA requieren, además del antioxidante dietario, una suplementación con estos nutrimentos (38).

En ninguno de los componentes antioxidantes de la dieta se encontraron diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos de personas analizados.

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CONCLUSIONES
¨ Se encontró un mayor porcentaje de infección por el VIH/SIDA en el sexo masculino, predominando las edades comprendidas entre 36 y 45 años.
¨ La evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes estudiados es menor de 5 años, siendo los casos Sida los de periodos más prolongados. En cuanto a la clasificación clínica la mayoría de los individuos se encontraban en estado de portador en el momento del estudio. 
¨ Los valores de hemoglobina se hallaron dentro de cifras normales. El número de linfocitos CD4 en la mayor parte de la muestra se encontró en valores mayores del 14% y en los casos que se pudo analizar la carga viral, los resultados se mantuvieron dentro de rangos aceptables. 
¨ En el mayor porciento de los casos, en ambos grupos estudiados (enfermos y portadores asintomáticos), el IMC se mantuvo dentro de los rangos de normalidad.
¨ La dieta fue evaluada como equilibrada, poco variada e insuficiente en cuanto al aporte de energía y macronutrientes, con un déficit en la ingestión de vitamina E en el caso de los portadores y riboflavina (vitamina B2) en ambos grupos, ocurriendo de igual forma con el consumo de oligoelementos (hierro, cinc, cobre). 
¨ No se encontraron diferencias significativas en los indicadores antropométricos y dietéticos entre los individuos asintomáticos y casos SIDA.

RECOMENDACIONES
¨ Incrementar las labores de prevención y promoción de salud, para disminuir la incidencia de la enfermedad en nuestro policlínico.
¨ Capacitar personal médico, con el objetivo de brindar charlas educativas a los pacientes VIH/SIDA desde el punto de vista nutricional, para lograr cambios en sus hábitos alimentarios.
¨ Recomendar la suplementación con riboflavina, vitamina E, C, hierro, cobre y cinc a todas las personas que viven con el VIH/SIDA con el propósito de aumentar sus defensas antioxidantes.

ANEXOS

EVALUACION NUTRICIONAL EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA (Anexo 1)
Documento de consentimiento informado

Nombre: _________________________________________________________
Historia Clínica______________ 
Fecha de nacimiento ________________Edad ______ Sexo _____
Este documento es constancia de mi consentimiento para participar en el estudio EVALUACION NUTRICIONAL EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA, después de haber recibido información sobre sus características:
Ø Recibí información sobre la importancia que tiene la alimentación adecuada en personas que viven con VIH/SIDA, conocer su estado nutricional y las cantidades específicas de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales que deben consumir, así como la voluntariedad de mi participación.
Ø El estudio consiste en medir peso, talla y realizar una encuesta de consumo de alimentos de tres días.
Ø Las personas que tendrán acceso a los datos del voluntario, serán los investigadores que forman parte del equipo, en todos los casos se mantendrá la confidencialidad.
Ø Si no desea participar en el estudio, no se afectará el resto de su tratamiento o atención.
Ø Puede salir voluntariamente del estudio si en algún momento así lo considera.
Se firma la presente a los ______ días del _______________________ de 2004
Nombre y Firma ______________________________________________________

DATOS GENERALES (Anexo 2)

No __________
Nombre: ____________________________________
H ClínicaIPK__________
Dirección: __________________________________________Tel_________

Edad: ___________ . Sexo: M____ F_______
Color de Piel: Blanco________ Negro__________ Mestizo___________

Médico que lo atiende: _________________________________________

Tiempo de Evolución de la Enfermedad
< 5 años_____ 6- 15 años_______ > 15 años_________

Portador Asintomático: Si______ No______ Enfermo: Si______No_____ 
APP: ___________________________________________________________

APF: ___________________________________________________________

Hábitos: Fuma Si ____ No ____ Alcohol Si ____ No ____

Ejercicios: No realiza ______ Frecuente ______Ocasional _______

Medicamentos que toma:
Ninguno____ Suplementos vitamínicos______ Drogas antirretrovirales (Cuál). Otros (Cuál) __________


HOJA ANTROPOMETRICA Y DE EVALUACION BIOQUIMICA (Anexo 3)

Número: __ Sexo: M ___ F___ Edad: ________ 

Nombre: _____________________________________________

Fecha de examen: ___________________



CLASIFICACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) (Anexo 4)


Fuente: FAO (1994) (60)

ENCUESTA DIETÉTICA POR REGISTRO PERSONAL (72 HORAS)(Anexo 5)

INSTITUTO DE NUTRICIÓN E HIGIENE DE LOS ALIMENTOS
Nombre y Apellidos: ________________________________ Código__________ 
Sexo: ______ Edad: ______ Escolaridad: ________________ Fecha___________ Ocupación: _________________



PUNTOS DE CORTES DEL PORCENTAJE DE ADECUACIÓN (Anexo 6)

Fuente: Gay y col., 1992.


(Puntos de cortes del porcentaje de adecuación establecidos en Cuba en 1991, para evaluar la ingesta de energía y nutrimentos).

DOSIS RECOMENDADAS DE VITAMINAS Y MINERALES PARA PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA (Anexo 7)

Fuente: Zayas y col (2004)


IN
STITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DR SALVADOR ALLENDE

AUTORES:
Dra. Damaris Rodríguez Frías
Especialista de 1er grado en MGI
Dra. Guadalupe Álvarez Bustamante.
Especialista de 1er Grado de MGI.
Master en Salud Ambiental.

Dra Maria de los Ángeles Díaz Castellón
Esp de 1er grado en MGI
Profesor Asistente

Dra. Georgina M. Zayas Torriente.
Especialista en Pediatría.
Master en Nutrición

Lic. Onay A. Mercader Camejo. Investigador
Especialista en Dietética y Evaluación Sensorial
Master en Ciencia y Tecnología de los Alimentos.

Ciudad de La Habana, 2007



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