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Consideraciones bioeticas del donante de cornea

Resumen: El manejo etico a realizar en un alto de naturaleza tan altruista y humano como la donacion de organos y tejidos es muy importante, actualmente la disponibilidad de tejidos es incapaz de satisfacer la creciente demanda, motivando a buscar otras opciones para la solucion de este deficit, dandose pasos importantes en el tema del uso de los xenotrasplantes, las clonaciones, etc., investigaciones que estan sometidas a discusiones eticas.

Publicación enviada por Tania Bravo




 


Resumen
El manejo ético a realizar en un alto de naturaleza tan altruista y humano como la donación de órganos y tejidos es muy importante, actualmente la disponibilidad de tejidos es incapaz de satisfacer la creciente demanda, motivando a buscar otras opciones para la solución de este déficit, dándose pasos importantes en el tema del uso de los xenotrasplantes, las clonaciones, etc., investigaciones que están sometidas a discusiones éticas. En la acción de donar influyen mitos y creencias, la mayoría de las religiones aprueban o no se oponen a las donaciones ni a los trasplantes. Somos contrarios a cualquier tipo de manipulación comercial de órganos y tejidos, considerando que no es la solución al déficit en la oferta, insistimos en la labor de promoción y educación que consideramos aun insuficiente.

Introducción
El análisis bioético del trasplante constituye un tema no solo actual, sino que reviste gran importancia y esta sujeto constantemente a la valoración desde el punto de vista ético.

En 1971 el profesor universitario de Wisconsin, oncólogo, Van Rensselaer Potter, introdujo por primera vez el término de Bioética en su obra: Bioética: un puente al futuro, preconizando en la misma la necesidad de vincular a través de esta ciencia los conocimientos biológicos y los valores humanos. (1) 

La Bioética, como disciplina, puede tratar temas como la eutanasia, los trasplantes de órganos o la fecundación in vitro, las patentes de genes humanos, las plantas transgénicas, la biodiversidad o los derechos de los animales. Todo es Bioética (2)

Desde su aceptación y extensión sobre la década de los 80 por todo el primer mundo, en la actualidad ya alcanza a los países en vías de desarrollo especialmente Latinoamericanos.

La Ética Médica está constituida por normas y conductas entre los trabajadores de la salud, se basa en el principio ético rector de las ciencias médicas - Primun non nocere (no hacer daño) y el humanismo expresado a través de la integralidad de la atención del médico al paciente que incluye en sí el respeto, la comprensión y el afecto, se resume en la atención terapéutica y humana al mismo, a través de la valoración, la cual a su vez implica un análisis casuístico del individuo enfermo.(2 )

La Ética Médica se encuentra directamente relacionada con la Bioética, al constituir esta última una extensión de su objeto de estudio a la esfera de la vida en general. Ambas poseen un condicionamiento axiológico que se manifiesta en el carácter histórico-concreto de sus normas y principios en estrecho vínculo con los valores morales. (2)

Desde épocas tempranas de la historia del conocimiento médico, el deterioro que experimenta el ser viviente al paso del tiempo ha hecho que el hombre trate de buscar soluciones a estos fenómenos, bien a través de procederes terapéuticos con medicamentos o mediante la reparación de los mismos (2), por lo que sustituir los órganos dañados por otros sanos ha constituido la aspiración máxima del hombre en su lucha por la prolongación de su vida útil y al alivio de sus males.

Un trasplante no es más que la sustitución de un órgano o tejido deteriorado, con el fin de restituir las funciones pérdidas. Constituyendo en ocasiones la única alternativa para salvar la vida y recuperar la calidad de la misma. Los trasplantes de órganos y tejidos constituyen un logro terapéutico, vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la humanidad, al deseo de perpetuarse y de alcanzar la inmortalidad. Las posibilidades científico-técnicas de realizar un trasplante de órganos aparecen en el inicio del Siglo XX; sobre la idea de reemplazar un órgano enfermo por un órgano sano, que es casi tan antigua como la humanidad. 

En el presente, el suministro de órganos y tejidos de cadáveres no han logrado resolver las necesidades de los pacientes que esperan ansiosamente por una donación. Todo este dilema actual, humanismo y tecnología, vida y muerte que constituyen la esencia de esta medicina audaz y polémica de finales del siglo XX y principios del XXI, han cambiado también nuestro modo de pensar e implica la necesidad de revisar y proyectar reflexiones éticas, integrando la evaluación moral y tecnológica que este fenómeno tan complejo ha generado. (3).

El libertador Simón Bolívar dijo en una ocasión y cito: "el fin de la vida no son los conocimientos sino la acción", que sirvan pues los conocimientos adquiridos para guiar nuestras acciones éticas en el manejo del donante de córnea. 

Desarrollo
El trasplante de córnea o queratoplastia no es más que la sustitución de la córnea dañada por una transparente, es un procedimiento terapéutico muy extendido y en el cual se alcanza gran porcentaje de éxito, próximo al 90%, debido en gran parte a que la córnea es una estructura no vascularizada (sin irrigación sanguínea), lo que disminuye de forma importante la aparición de “rechazo”. 

Reemplazar la córnea dañada puede lograrse, por lo menos intentarse, mediante dos recursos sustancialmente distintos. El primero, como en el caso del cristalino artificial, consiste en utilizar cualquier material que tenga propiedades semejantes a la córnea. En este caso hablamos de implante o prótesis. El segundo utiliza la misma estructura obtenida de otros seres vivos y se denomina entonces injerto o trasplante. En este caso existen tres opciones. El trasplante que proviene de una especie animal distinta se denomina trasplante heterólogo; si es de la misma especie se llama trasplante homólogo, y si proviene del mismo individuo se denomina autólogo. (4)

Las finalidades de un trasplante de córnea pueden ser:
· Óptica: cuando se pretende restituir la visión.
· Tectónica: si el trasplante va encaminado a reparar una lesión, restituyendo así su arquitectura.
· Terapéutica: si se trata de buscar solución definitiva a una enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros medios.

Cosmética: que no pretende corregir ningún defecto visual, usada fundamentalmente en ojos ciegos
Innumerables han sido los obstáculos que han debido vencer los científicos y médicos en su afán por devolver la visión a aquellos pacientes que la tienen comprometida por afecciones cornéales. 

En el papiro de Ebers (Egipto, 1500 AC.) se menciona la opacificación de la córnea como un padecimiento frecuente y se recomienda la aplicación de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho tratamiento jamás logró su objetivo, ya que de ser así se seguiría utilizando, tendremos que aceptar entonces que el único recurso viable consiste en el reemplazo de la córnea dañada por otra transparente. (5)

En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la córnea opaca por una lente convexa; sin embargo, las limitaciones técnicas hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados satisfactorios. Los primeros trasplantes laminares se deben a Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach en Berlín (1830), sin lograr éxito. En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heterólogo que tuvo éxito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes diez años. En 1853 Nussbaum y Dimmer intentan, sin éxito, reemplazar la córnea por cristal y celuloide. Un avance importante de tipo técnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el trépano, con lo que se facilita enormemente la operación. El trépano no es otra cosa que un cuchillo circular. Hacia 1894 Fuchs opera treinta casos y alcanza éxito en once de ellos. A partir de 1905 los trabajos de Zirm sientan las bases para el desarrollo de esta técnica, preconizando ante todo que los trasplantes deben ser homólogos. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con éxito córneas de cadáver. (5) 

En nuestro acercamiento al tema de los trasplantes, específicamente al de córnea (que es el que realizamos) preferimos dividir este proceso en dos componentes: uno relacionado con el donante y otro con el receptor, con el objetivo de dedicarle el tiempo y la importancia que requieren cada uno de estos aspectos, pero en este trabajo nos concentraremos fundamentalmente en el donante. (6).

Consideramos necesario una descripción a grandes rasgos del proceso de trasplante de córnea para el conocimiento de aquellos no vinculados al tema.
Proceso de trasplante de córnea

La técnica quirúrgica para realizar el implante no es excesivamente compleja, ya que se puede realizar con anestesia local o general y su duración oscila entre 45-60 minutos.

Criterios para la donación de córneas.
1· No existe límite de edad, preferimos córneas de niños mayores de 4 años (por debajo de esta edad son muy curvas) y de adultos menores de 70 años.
2· Ausencia de enfermedades intrínsecas del ojo:
a) Inflamación activa, intraocular o de superficie.
b) Patología que afecte la estructura o transparencia corneal.
c) Antecedentes de cirugía refractaria.
d) Cirugía de segmento anterior a globo abierto.
3- Ausencia de enfermedades sistémicas:
SIDA, VIH +, serología +, virus de la hepatitis B y C, leucemias y septicemias.

Obtención
Las córneas pueden ser extraídas de 6 a10 horas después del fallecimiento del donante, previa evaluación de las mismas por el coordinador de trasplantes del hospital, después de la entrevista familiar para recibir dicho consentimiento; aun cuando el fallecido haya manifestado en vida su disposición de convertirse en donante. La extracción es realizada por médicos del Servicio de Oftalmología o personal entrenado. Después de extraídos los globos oculares, el oftalmólogo procederá a realizar un examen macroscópico y con lámpara de hendidura, descartando que los tejidos presenten alteraciones importantes, como leucomas, edema, córnea guttata, distrofia de Fuchs, queratocono, etc.

Transporte
El globo ocular se introduce en un recipiente estéril, en ambiente húmedo, efectuándose el traslado hasta el banco de tejidos en una heladera portátil a 4ºC, donde se realiza el estudio del endotelio córneal y se conservan en soluciones que permiten su almacenaje por varios días, para poder distribuir según la lista de espera de los hospitales.

Indicaciones para el trasplante de córnea
¨ Edema de córnea pseudofáquico.
¨ Distrofia de Fuchs.
¨ Queratocono.
¨ Edema de córnea afáquico.
¨ Queratitis herpética.
¨ Cicatrices cornéales.
¨ Úlceras cornéales.
¨ Distrofias cornéales.
¨ Quemaduras oculares.
¨ Traumatismos.

Lista de Espera y Selección del Receptor.
El registro de potenciales receptores para trasplante de córnea se realiza a través de una lista de espera en cada hospital. Los criterios de inscripción en la misma dependen de las situaciones clínicas que presente el paciente:

Lista de urgencia: es una situación de verdadera emergencia en la cual se proveerán córneas de acuerdo a la disponibilidad. Los pacientes permanecerán como urgencia durante 14 días, transcurridos los cuales el especialista deberá reconfirmar la situación clínica. Las dos patologías más frecuentes dentro de este grupo: son la perforación y el absceso corneal.

Lista de ceguera bilateral: son los pacientes con mayor prioridad luego de la urgencia y se define a todo aquel con una visión menor a 1/10 con corrección en ambos ojos.

Lista de electivos: son aquellos potenciales receptores de córneas que no están incluidos en las situaciones clínicas anteriormente señaladas y que no constituyen una urgencia.

Existen códigos desde el punto de vista ético en relación la donación y la distribución del tejido corneal:
- Los tejidos oculares no se pueden comprar o vender.
- Los tejidos oculares se distribuyen sin discriminación de edad, raza, sexo, religión, color o nacionalidad.
- Los tejidos oculares se distribuirán únicamente a oftalmólogos especializados, por riguroso orden de pedido, excepto en caso de urgencia.
- Al llevarse a cabo la donación ocular, se respetarán los deseos de los familiares inmediatos del donante.
- Los nombres del donante y del receptor no se facilitarán sin consentimiento escrito.
- La solicitud de donaciones oculares se hará con respeto a la dignidad de la familia. 
- La solicitud y obtención de fondos se hará mediante procedimientos escrupulosamente correctos. ( 7 )

En todo este proceso se ponen de manifiesto los principios fundamentales de la bioética:
Principios de beneficencia y de no-maleficencia los cuales comprenden nuestra obligación de hacer lo correcto y beneficioso para el paciente pero sobre todo no hacer el mal, de proponer y llevar a cabo las acciones indicadas, hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor beneficio posible y -desde luego- no proponer ni desarrollar acciones contraindicadas, esto es muy importante en el proceso que nos ocupa y se pone de manifiesto desde el principio del mismo, con la adecuada selección de la córnea donante, técnica depurada en su extracción, análisis y conservación , en el estudio meticuloso del receptor lo que permite realizar indicaciones quirúrgicas precisas, evaluando en cada caso la relación costo-beneficio y no en el sentido utilitario de la palabra sino de estar concientes y hacer participe al paciente en la convicción de que el proceder es el que le corresponde, cuando ya se han agotado las acciones previas y que por lo tanto el beneficio, en relación con la mejoría de la visión, es superior al riesgo de someterse a una acción quirúrgica. 

Ya Ulpiano en el siglo III de nuestra era, definió la justicia como aquel criterio por el que se daba a cada uno lo suyo. En bioética, por principio de justicia entendemos una distribución equitativa de las cargas y de los beneficios y una no discriminación de las personas por ninguna causa que tenga que ver con su condición social, sexual, de raza, etc. En este sentido, la justicia tiene que ver con la igualdad de oportunidades.(7) Principio este que en nuestro país es de estricto cumplimiento pues hemos logrado con la Revolución incorporar valores que excluyen la discriminación (en todos los sentidos), los que necesiten el trasplante de córnea tienen derecho e igualdad de oportunidades para acceder al mismo sin costo económico , recibiendo una atención especializada y de calidad, con la garantía de la continuidad de dicha atención de por vida, independientemente de su raza, sexo , credo, de la capacidad laboral, de la supuesta utilidad social, etc., desde el punto de vista moral, un principio de justicia obvio exige que los criterios de asignación de los órganos y/o tejidos donados de ninguna manera sean “discriminatorios” o “utilitaristas” sino que la decisión debe tomarse sobre la base de factores inmunológicos y clínicos. Cualquier otro criterio sería totalmente arbitrario y subjetivo, pues no reconoce el valor intrínseco que tiene la persona humana como tal, y que es independiente de cualquier circunstancia externa. 

El principio de autonomía nos obliga a considerar que todas las personas son mientras no se demuestre lo contrario, capaces de tomar decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello que afecte su proyecto vital(7), respetamos en este proceso la autonomía de la persona a decidir si quiere convertirse en donante después de su deceso, el derecho de la familia, en el caso de que no se conozca la voluntad del fallecido de aceptar o no la opción de la donación, el derecho del paciente de decidir si desea convertirse en receptor, una vez que se le brinda toda la información disponible para su valoración. No existe beneficencia sin autonomía, como no hay decisión técnica sin componente ético. 

Existe gran disparidad entre el número de órganos disponibles y el número de pacientes que podrían potencialmente ser beneficiados por un trasplante, este último cada vez es mayor, a pesar de ser este un problema típico de países desarrollados, en la actualidad también es válido para los países subdesarrollados aún con las limitaciones en la aplicación y posibilidades de acceso a las sofisticadas y costosas técnicas de trasplante. 

Donar constituye una actitud altruista y humanista, que no precisa de más recompensa que la inmensa satisfacción de saber que con nuestra acción podemos ayudar a salvar vidas, mitigando el dolor, angustia y sufrimiento de los pacientes y sus familiares. No es un simple problema de doctores y algunos enfermos; esto es un problema de carácter moral que envuelve a toda la sociedad y concierne de igual manera a las leyes que nos rigen. (8)

Una persona puede, por su deseo de hacer el bien a un enfermo, expresar su voluntad en vida, sea verbalmente o por escrito, en un carnét u otro documento, de donar alguno de sus órganos o tejidos para después de su muerte. Esta decisión de donar debería ser siempre respetada por sus familiares y amigos. Por otra parte, si en vida el paciente no manifestó su deseo de ser donante, los familiares próximos, quienes mejor le conocen, son las personas más indicadas para informar acerca de si desean donar o nos los órganos del familiar fallecido. El coordinador de trasplantes del hospital deberá pedir el consentimiento a la familia, que realmente es la que tiene la última palabra. (8)

El consentimiento del donante puede expresarse atendiendo a las siguientes consideraciones: (9) 
Consentimiento expreso: supone la definición en vida del potencial donante respecto a su voluntad de donar sus órganos, lo cual debe ser hecho por escrito (según normas de algunos países) o simplemente expresado de forma oral (según otros). 

Consentimiento presunto: implica la suposición de que si el potencial donante no se definió en vida en contra de la donación, entonces estaba a favor de la misma. Ambas deben combinarse con la autorización familiar. 

Cualquier desviación de estas consideraciones seria éticamente reprobable. 

Aun en nuestra sociedad existen algunos mitos y temores en torno a las donaciones, es importante informar, profundizar en el conocimiento del tema, fomentar el diálogo y aceptar el mismo de una manera natural, permitiéndonos reflexionar desde el conocimiento, no desde la superstición o la ignorancia (10 ), entre las razones por las que los pacientes se niegan a donar la córnea esta la estética, al creer que este procedimiento deformaría el rostro, lo que no es cierto, pues al extraerlas el resto del ojo permanece en su lugar y al estar los párpados cerrados no se nota diferencia anatómica.

A las negativas se suma el hecho de que no todos pueden ser donantes. Idealmente éstos tienen que ser mayores de cuatro años, porque lo menores tienen una córnea demasiado curva. Tampoco debieran tener más de 70 años, ya que es probable que estos tejidos estén dañados. Sin embargo, una ventaja es que a diferencia de otros trasplantes generalmente no es necesario constatar la compatibilidad de donante y receptor ya que al ser la córnea un tejido avascular, el porcentaje de rechazo es tan bajo que no se justifica.

Dada la escasez de donaciones, también existen bancos de córneas internacionales que venden estos tejidos, uno de estos es el Lions Bank de Nuevo México, E.U.A, el cual cobra la cifra de $15 000 por cada córnea (sacada a los cadáveres con autorización) que oferta (9), el problema radica en que no siempre se sabe la calidad de los tejidos que algunos bancos ofertan.

En el manejo del proceso de extracción de las córneas debemos considerar el respeto al cuerpo humano con el fin de no herir sensibilidades, teniendo en cuenta que el cadáver representa para los familiares la última memoria del ser querido. 

En nuestro país los primeros intentos de trasplantes en Cuba fueron óseos y datan de la década del 40 realizados por Inclán. (1)En la actualidad existe una verdadera organización en materia de trasplante ,regido por un grupo nacional que se encarga de la coordinación y dicta las pautas a seguir en relación con dicha actividad y a pesar de estar todavía lejos de conseguir la excelencia en el tema, hemos obtenido grandes logros situándonos en posición privilegiada con respecto al resto de los países que trasplantan, esfuerzos que se ven cada día saboteados por el cruel y despiadado bloqueo que nos imponen los Estados Unidos casi desde el mismo triunfo de la Revolución. 

No obstante al impresionante desarrollo científico alcanzado por Cuba en los últimos 30 años en el campo de la medicina en virtud de una voluntad política que prioriza el nivel de salud de la población, la trasplantología cubana puede exhibir sus modestos logros en este campo, habiéndose realizado prácticamente todos los trasplantes de órganos y tejidos que se llevan a cabo en los países de mayor desarrollo. 

Entre 1998 y el 2003 se realizaron más de mil 150 trasplantes de córneas en el país, Cuba se ubicó, al cierre del 2003, de acuerdo con los registros internacionales, entre los diez primeros países del mundo con una tasa de 17,5 donantes de órganos por millón de habitantes, la negativa familiar fue muy poca, alrededor del 13%, mientras que en el mundo sobrepasa el 25%. Estas cifras demuestran sobre todo la generosidad de nuestro pueblo, quienes en medio del dolor por la pérdida de un ser querido ayudan a salvar otras vidas.

La tarea de los que abordan el problema de la Bioética del trasplante de órganos y tejidos consiste en sustentar y fortalecer la voz de la conciencia humana, reconociendo aquello que es beneficioso para el hombre. La acción médica en materia de trasplantes servirá para que una sociedad en un momento dado llegue a ser verdaderamente humana, preocupándose por el desarrollo del potencial humano de todos sus miembros. (9) 

Como se expone anteriormente el acto de donar no es un problema circunscrito, sino social y como tal a de ser la voluntad de apoyar a resolver el mismo, entre las acciones encaminadas a garantizar las donaciones están las campañas de promoción a través de los medios de comunicación, esto puede ser enfocado y expuesto según los diferentes componentes del proceso, las organizaciones de masa contribuyen de forma importante en la difusión de la necesidad de donar y los beneficios que se perciben con dicha acción, lo cual puede estar sucediendo en nuestras cuadras o incluso en nuestra casa, podemos estar conviviendo con trasplantados, así como también con personas que necesiten de un órgano o un tejido y que el déficit de la función, de estos, pueda estar comprometiendo sus vidas, son estos casos la prueba más fehaciente y convincente de lo que se trata.

Los progresos en materia de trasplante se han acompañado inevitablemente de un creciente uso de órganos procedentes de donantes fallecidos para lo que se ha tenido que entrar a considerar aspectos importantes, tales como (1): 
- La aceptación del concepto de muerte cerebral. 
-El mantenimiento del cuerpo del donante con adecuadas funciones fisiológicas durante el proceso de obtención de órganos. 

Aunque las córneas pueden ser obtenidas de cadáveres también pueden provenir de extracciones multiorgánicas donde los aspectos anteriores deben ser tenidos en cuenta

La vida y la muerte, la salud y la enfermedad, la dignidad humana, la solidaridad o el altruismo son conceptos que se plantean siempre que se trata de la extracción y trasplante de órganos. No cabe duda que alguno de ellos son conceptos eminentemente éticos, por lo que la Ética ha tenido y ha de tener un papel preponderante en la regulación jurídica de la extracción y el trasplante de órganos. 

Hay que destacar los avances científicos relacionados con la búsqueda de técnicas alternativas a la escasez de órganos y tejidos como: los xenotrasplantes, manipular células capaces de generar un órgano, estudios que intentan evitar el rechazo inmunológico al órgano trasplantado, con estas nuevas opciones en estudio aun, surgen ya dilemas éticos, como por ejemplo en la utilización de tejidos y órganos fetales, de animales, etc. Por la importancia del tema para lograr resolver el grave problema de la escasez de órganos y tejidos haremos mención a algunos de estas opciones y al debate ético actual en torno a cada una de ellas. 

1-El Xenotrasplante consiste en el trasplante de un órgano o de un tejido de un animal a otro de distinta especie. Muchos científicos creen que puede ser la solución para acabar con la dramática escasez de órganos donantes y que el cerdo será la fuente de órganos sólidos más adecuados para el ser humano, ellos sugieren que se investigue la posibilidad de trasplantar órganos y tejidos de animales a los hombres, ya que así se solucionaría la escasez de órganos, debido a que hay mucha demanda pero poca oferta. 

Esta opinión esta argumentada por lo siguiente: 
- La idea de combinar partes de especies diferentes no es en absoluto nueva. A comienzos del Siglo XX los médicos intentaron con alguna regularidad injertar tejidos de animales al hombre. 
- Los órganos de los animales podrían estar disponibles cuando se necesitarán. Esta flexibilidad proporcionaría a los médicos el tiempo adecuado para reprogramar el sistema inmunitario del receptor. (11) La meta es alterar este sistema de tal manera que no considere extrañas ni las células donadas ni los tejidos que posteriormente se trasplantan del mismo animal. 
- Están de acuerdo con la idea de que los animales que se utilicen sean los cerdos. Pensando que los trasplantes de órganos procedentes de estos animales no producirán nuevas y graves enfermedades. Además su crianza es relativamente fácil, poseen órganos de tamaño y fisiología comparables a los humanos.

Por último son pocas las voces que manifiestan preocupaciones de tipo ético por la matanza de estos animales, ya que son utilizados corrientemente para la alimentación humana. 

Dentro del grupo de científicos que apoyan el xenotrasplante, están los que lo consideran como: “una solución puente” hasta que los pacientes consigan un órgano compatible". (12)

Sin embargo a pesar de lo anterior hay algunas personas que ante esta nueva técnica se plantean las siguientes cuestiones éticas:
- ¿Quién dio a los humanos el derecho a alterar otras especies?
-¿Deben los animales sufrir y recibir un trato cruel para que podamos vivir más? 
- ¿Cambiarán de forma intrínseca los órganos animales a las personas que los reciban? 
-¿Pueden los virus animales pasar a los humanos y suponer una amenaza para su salud? 

La mayoría de las personas que se plantean estas cuestiones están en contra de los xenotrasplantes, aludiendo algunos de los siguientes argumentos para defender su postura: 
- El sufrimiento animal necesario para perfeccionar las técnicas (13). Estas personas se plantean la cuestión de si realmente tenemos derecho de manipular a los animales para poder vivir más. 
- Los xenotrasplantes son una amenaza para la salud pública de los humanos, por los inciertos efectos que sobre la misma pueden tener los órganos de los cerdos. Debido a que sí hay un virus animal junto con el órgano pasará del paciente a otra gente. 
- Para añadir a las preocupaciones sobre la salud pública hay que tener en cuenta las implicaciones psicológicas y sobre la salud que puede tener esta técnica para los receptores de esos órganos (13). Según estos autores las personas que reciban órganos animales deberían someterse a rígidas restricciones en sus estilos de vida como: realizar el sexo sin protección y jamás tener hijos. 

2. Trasplantes fetales. El uso de elementos embriónales con fines terapéuticos desde un punto de vista clínico no constituye una novedad, pruebas recientes han confirmando, que los tejidos embrionarios pueden abrir nuevas vías terapéuticas. Entre las diversas ventajas clínicas que presentan las células, tejidos y órganos fetales se encuentran: crecen rápidamente, se adaptan con facilidad y adecuadamente tratados casi no provocan reacción inmunitaria en el receptor, en el caso del trasplante pediátrico esos órganos poseen las dimensiones anatómicas apropiadas. 

Algunas de las interrogantes éticas que plantean estas nuevas técnicas terapéuticas son:
Los profesores de bioética: I. Carrasco de Paula y J. Colomo Gómez, se expresan por partes según la procedencia del tejido: 
-Tejidos procedentes de embriones fecundados in vitro.
-Tejidos fetales procedentes de aborto voluntario.
-Tejidos fetales procedentes de un feto vivo in útero.

En relación con la fecundación in Vitro estos autores parten de la idea de que no es éticamente aceptable y que la autorización de esta técnica para obtener el material para realizar trasplantes, es una gravísima violación de los principios morales. 

Los argumentos para sostener estas opiniones son: 
- Quien se dedica a fecundar embriones puede trabajar con menos sentido de la economía si sabe que, al fin y al cabo, lo que él desecha otros podrán aprovecharlo. 
- El embrión generado en el laboratorio podría ser sometido posteriormente a manipulación y se acelere o condicione su muerte de acuerdo con las necesidades de un concreto procedimiento clínico de trasplante. (14) 

Con respecto a los tejidos procedentes de abortos voluntarios estos autores parten de la idea de que este tipo de aborto es un mal aunque se haya legalizado y que hay que hacer todo lo que sea posible para eliminarlo por completo. 

El aborto y el uso terapéutico de los despojos fetales son cuestiones en sí mismo diversas. De la ilicitud de lo primero no se deduce necesariamente la prohibición moral de lo segundo, mientras no favorezca ni directa ni indirectamente las prácticas abortivas (14). 

El deber de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impone la prohibición de promover el uso de esta clase de tejidos u órganos, si constara que éstos hubiesen sido obtenidos bajo una o varias de las siguientes condiciones: 
- El destino para fines terapéuticos ha influido positivamente en la realización del aborto. 
- La mujer tiene alguna relación con la persona que se beneficiará del injerto o trasplante. 
-La mujer ha recibido o recibirá algún tipo de compensación económica o de beneficio, o bien ha dado su consentimiento bajo presiones externas. 
- El aborto ha sido programado en función del uso posterior del tejido fetal. (14) 

Por otra parte en relación con este aspecto existe la posibilidad técnica de realizar una intervención quirúrgica sobre el feto en el útero, para recoger grupos de células o tejidos con buenas posibilidades teóricas de que no produzcan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre el posterior desarrollo del niño. Hasta ahora parece que la técnica no ha superado todavía la fase experimental, estos autores opinan que la principal ventaja que ofrece es que se eliminarían todos los inconvenientes ligados al aborto, aunque no creen que llegue a ser una técnica ordinaria. 

3. La anencefalia se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una parte, más o menos grande, del tronco encefálico. Los pocos niños que nacen vivos mueren a las pocas horas, aunque algunos han llegado a vivir algunas semanas. 

Existen autores que se muestran defensores de la utilización de los niños anencéfalos como donador de órganos. Los argumentos que dan para defender su opinión son: 
- La imposibilidad de establecer una terapia a la anencefalia y las características biológicas de estos niños hacen que sean claros candidatos para donar órganos. 
- La posibilidad de proceder a un trasplante de órganos en un anencefalico esta ligada al cumplimiento de los mismos criterios éticos exigidos para el adulto, teniendo en cuenta las peculiares condiciones del donador. (14)

En el complejo proceso de la donación debemos tener en cuenta la actitud de algunas religiones, por la repercusión que estos criterios ejercen sobre poblaciones altamente creyentes, como son la inmensa mayoría de los países de América latina. No se debe de olvidar que muchas personas orientan sus vidas y decisiones de acuerdo con sus creencias religiosas. Sin embargo existen diferencias entre los creyentes ya que algunos son muy radicales y no son capaces de tomar decisiones que vayan en contra de sus creencias, aunque este en juego su vida, hay muchas personas que se niegan a ser donantes o que les realicen un trasplante escudándose en sus creencias. 

Ningún país tiene los órganos suficientes para cubrir las necesidades de su población y la mortalidad de los pacientes en la lista de espera de algunos órganos llega hasta el 10% en varios países. Este desequilibrio se hace más acusado en regiones donde las consideraciones de índole religiosa o cultural impiden la donación de órganos, algunas religiones han llegado a acusar la muerte cerebral de asesinato y esto tiene como principal inconveniente que otros tipos de muertes no permite recuperar los órganos.

A continuación realizaremos la descripción de la posición de algunos creyentes en relación con el tema que nos ocupa (8,14)
Testigos de Jehová.
No se oponen a la donación ni al trasplante, siempre y cuando no lleve implícito transfusión de sangre pues según la interpretación que hacen ellos de la Biblia, Dios expreso que: “ La sangre es la vida y que los que respetan la vida como dádiva del Creador no tratan de mantenerse vivos mediante la sangre” Así que la donación de córneas no constituye un problema para ellos, todo lo contrario a lo relacionado con la donación de otros órganos como hígado, riñón, medula y pulmón, sin importar que la donación se realice de padres a hijos

Iglesia Católica Romana. 
La Iglesia Católica nunca ha mostrado oposición sino todo lo contrario, desde que se realizaron los primeros trasplantes y transfusiones consideran que son un gran acto de solidaridad hacia el prójimo. 
En muchas de las Conferencias Episcopales se hace referencia a que los creyentes no deben de manifestar como motivo de negación a la donación que esto va en contra de sus creencias religiosas. (15)

Judaísmo. 
La ley judía permite todos los actos encaminados a salvar la vida, por lo tanto al menos en teoría permitiría la donación y el trasplante. En la práctica esto no ocurre así, ya que los judíos ortodoxos radicales no aceptan ni el trasplante ni la transfusión. 

Iglesia Anglicana. 
Moralmente lo entienden como un acto de generosidad y de amor al prójimo, no difiriendo su postura en lo esencial de la mantenida por la Iglesia de Roma, no existiendo documentos oficiales ni a favor ni en contra de la donación.

Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días. 
Apoyan la donación y los trasplantes aunque esta decisión depende de las personas. Esta Iglesia Mormona ha estado y está a la vanguardia de los avances científicos que pueden mejorar la calidad de vida humana.

Adventista del Séptimo Día. 
Para ellos el individuo y la familia tienen el derecho de recibir y donar aquellos órganos que devuelvan cualquiera de los sentidos o que prolonguen la vida de manera provechosa. 

Amish.
Estos no se oponen a los trasplantes siempre y cuando se utilicen para el beneficio y el bienestar del receptor , si el resultado se considera dudoso no accederían ,no existe ninguna interpretación Amish de la Biblia que les prohíba utilizar los servicios médicos modernos, incluso la cirugía, la hospitalización, el tratarse con dentistas, la anestesia, las transfusiones de sangre o la inmunización. 

Bautistas.
Aprueban los trasplantes cuando no ponen en grave peligro la vida del donante y cuando ofrecen al receptor una verdadera esperanza en términos médicos. 

Budismo. 
Creen que la donación de órganos es un asunto de la conciencia individual, en la actualidad no existe una resolución escrita sobre este tema; sin embargo, el reverendo Gyomay Masao, presidente y fundador del Templo Budista de Chicago y ministro practicante, dice: " Honramos a las personas que han donado sus órganos para el avance de la ciencia médica y para salvar vidas"

Islamismo.
En el 1983 el Consejo Religioso Musulmán inicialmente rechazó la donación de órganos por parte de los fieles, en la actualidad ha cambiado completamente su posición, siempre que los donantes den su consentimiento por escrito de antemano. En el caso de órganos donados por musulmanes, plantean que estos deberán trasplantarse inmediatamente y no mantenerse en bancos de órganos.

Tráfico de órganos y tejidos
La falta de órganos y tejidos hace que se haya originado una búsqueda desesperada de los mismos. Los pacientes llegan a estar dispuestos a viajar, a cambiar de país e incluso de olvidar ciertos reparos éticos para conseguir un órgano. Si a esto añadimos que nos movemos en un mundo donde el dinero compra casi todo, llegamos a la situación en la que los ricos hacen todo lo posible por conseguir un órgano a costa de lo que sea.

De lo expuesto se infiere lo absurdo que sería negar la existencia del tráfico de órganos. Bajo este nombre genérico se agrupan hechos reales y ficticios que ni conceptual ni técnicamente tienen casi nada en común, pero que han sido mezclados de forma irresponsable fruto del desconocimiento.

Durante la 44 Asamblea Mundial de la Salud en 1991, fueron aprobados los principios rectores sobre trasplantes de órganos humanos señalando: (16) 
Principio Nº 1
Podrán extraerse órganos de personas fallecidas para fines de trasplantes si:
a. Se obtienen las autorizaciones exigidas por la ley.
b. No hubiere razones para pensar que la persona fallecida, a la falta de su consentimiento formal presentado en vida, se oponía a esa extracción.

Principio Nº 2 
Los médicos que hayan determinado la muerte de un donante potencial no deberán participar directamente en la extracción de los órganos del donante ni de los procedimientos subsiguientes de trasplante, ni ocuparse de la asistencia a los receptores potenciales de esos órganos.

Principio Nº 3
Los órganos para trasplante deberán extraerse preferiblemente del cuerpo de personas fallecidas. Sin embargo, los adultos vivos podrán donar órganos, pero en general esos donantes deberán estar genéticamente emparentados con los receptores.
Podrán admitirse expresiones en el caso de médula ósea y otros tejidos regenerables.

Principio Nº 4
No deberá extraerse ningún órgano del cuerpo de un menor vivo para fines de trasplante. En la legislación nacional podrán admitirse excepciones en el caso de tejidos regenerables.

Principio Nº 5
El cuerpo humano y sus partes no podrán ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia, deberá prohibirse el pago o el cobro de un precio (incluida cualquier otra compensación o recompensa) por los órganos.

Principio Nº 6
Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de órganos cuyo fin es ofrecer o recabar un precio.

Principio Nº 7
Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de trasplante de órganos si tienen razones para pensar que esos órganos han sido objetos de transacciones comerciales.

Principio Nº 8
Las personas o servicios que participen en procedimientos de trasplante de órganos no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificado percibir por los servicios prestados.

Principio Nº 9 
Conforme a los principios de justicia distributiva y de equidad, los órganos donados deberán ponerse a disposición de acuerdo con la necesidad médica, y no atendiendo a consideraciones financieras de otra índole.

La 37 Asamblea Médica Mundial celebrada en Octubre del 1985 en Bruselas, Bélgica Adopta la Proposición sobre el Tráfico de Órganos vivos llamando la atención sobre la proliferación del comercio de órganos y tejidos, que aporta grandes ganancias económicas, procedentes de los países en vías de desarrollo, para ser trasplantados en Europa o los Estados Unidos de Norteamérica. 

La Asociación Médica Mundial condena la compra y la venta de órganos humanos para trasplante, convoca a los gobiernos de todos los países para emprender pasos efectivos a fin de prevenir el uso comercial de los órganos humanos.

En muchos países existen legislaciones que prohíben el tráfico de órganos y tejidos humanos. Las vísceras utilizadas para trasplantes deben proceder de donaciones voluntarias y desinteresadas previo consentimiento familiar.

Hay otro tipo de tráfico que no suele aparecer en las noticias periodísticas y que de una forma menos sofisticas y menos conocida puede estar ocurriendo: el tráfico de tejidos. Muchos de los casos detectados en Latinoamérica o Europa del Este es simplemente una profanación de cadáveres para obtener piezas anatómicas susceptibles de ser convertidas en tejidos implantables en fresco (córneas) o tras su crioconservación o liofilización (válvulas cardiacas, huesos, ligamentos, duramadre, etc.) Los responsables de estos actos son los "brokers" internacionales que abastecen la poderosa industria de tejidos humanos fundamentalmente norteamericana, aunque también centroeuropeo, con el consiguiente riesgo de transmisión de enfermedades, al tratarse de tejidos no controlados. (16,17)

La finalidad de la intervención debe ser únicamente terapéutica para mejorar la salud o la calidad de vida, o para salvar la vida de una muerte inminente, excluyendo de manera tajante cualquier interés lucrativo como también el comercio de órganos y/o tejidos. 

Resulta éticamente inaceptable el ofrecimiento de dinero a cambio de la donación de un órgano ya que constituye una injusta presión moral sobre el posible donante, tiene que haber también una razonable expectativa de mejoría en el receptor, el cual debe de ser informado de los riesgos involucrados en la intervención y puede, en cualquier momento, rehusar la operación con plena libertad.

Estamos también en desacuerdo con la compraventa o liberalización de la procuración de órganos consideramos que inexorablemente conlleva a una disminución de actitudes altruistas y solidarias. “Cuando el cuerpo humano puede ser tratado como un bien ordinario que se vende por precios conocidos y predeterminados, se esta invitando a la corrupción en la sociedad y a un injusto sistema de acceso y distribución de órganos, ya que el rico estará siempre en el final receptor y el pobre en el de la donación”. (17)

Un mercado de tráfico y circulación de órganos y tejidos puede interferir y debilitar las acciones de programas nacionales de trasplantes, resintiendo la confianza, la justicia y la solidaridad publica.

También en este aspecto es importante el papel que desempeñan los medios de comunicación, los cuales en ocasiones con fines lucrativos venden noticias puramente sensacionalistas, sin respetar la verdadera ética del periodista, muchas veces no confirman las noticias de las cuales se hacen eco y en ocasiones las inventan. Lo anterior influye muy negativamente en la valoración del trasplante y distorsiona los verdaderos valores que encierra el noble acto de donar y la forma en que se obtienen los órganos y tejidos, a la vez que estamos concientes de que existe tráfico ilegal debemos dimensionar adecuadamente este problema ,lejos de llamar la atención en hechos aislados es importante analizar todo el problema y estar concientes de que cualquier intento por erradicarlo será insuficiente sino lo analizamos desde la óptica descrita y si no contamos con la voluntad social y legal para combatirlo.

Conclusiones:
- Todos los autores coinciden en que hay muy pocos órganos y mucha demanda; por tanto se deben mantener las investigaciones dirigidas a la búsqueda de alternativas que permitan solucionar este problema. 
- Reviste gran importancia desde el punto de vista ético la asignación de los órganos donados, elaborando listas de espera para trasplantes, según criterios claros, bien razonados y estableciendo prioridades, estas deben estar libres de prejuicios discriminatorios y/ o utilitaristas .El respeto por la dignidad de cada persona humana es independiente de cualquier circunstancia externa a la salud del enfermo.
- Se debe mantener e enfatizar las acciones de promoción en materia de trasplantes, con el objetivo de elevar la conciencia de la sociedad en relación con la importancia de la donación, haciendo énfasis en las nuevas generaciones lo cual facilitara la solución de este problema en el futuro.
- Resulta muy importante mantener las investigaciones sobre otras opciones para obtener tejidos y aliviar o eliminar la escasez de los mismos, siempre bajo la vigilancia ética de los procederes.
- La mayoría de las religiones aprueban la donación y el trasplante.
- Es muy importante tener en cuenta la influencia que tienen los medios de comunicación sobre las personas, debido a que pueden contribuir que se manifiesten a favor o en contra de los trasplantes.
- El conocimiento y la tecnología médica hacen posibles los trasplantes, pero sólo la decisión solidaria del acto de donar órganos puede transformarlos en realidad

Referencias bibliográficas
1- García JC. Pensamiento Social en Saluden América Latina. Nueva Editorial Interamericana. México .1994.
2- Pérez Sánchez A. Ética Médica, Bioética y Axiología, su importancia para el estudio del pensamiento social médico contemporáneo en América Latina. Memorias del IX Simposio Internacional de Pensamiento Filosófico Latinoamericano; 2004 enero 6-9, Centro de Convenciones “Simón Bolívar”, Santa Clara, Cuba.
3- Barbero J, Moya A. Aspectos éticos de la Atención Domiciliaria. En: Contel JC, Gené J, Peya M. Atención Domiciliaria .Organización y práctica .Barcelona: Springer; 1999.p.119-227.
4- Mejía LF, Abad JC. Córnea y enfermedades externas .En: Arango K, Mejía LF, Abad JC. Fundamentos de cirugía oftalmológica. Primera Edición. Medellín: Quebecor World; 2001. P.92-132.
5- Hill JC, Maske R, Watson P. Corticosteroids in corneal graft rejection. Oral versus single pulse therapy. Opthalmology 1991; 98:329-33.
6- Inoue K, Kimura C, Amano S, Sato T, Fujita N, Kagaya F. T.Long –term outcome of systemic cyclosporine treatment following penetrating keratoplasty.Jpn J Ophtalmol 2001; 45:378-82.
7- Gracia D. Procedimientos de Decisión en Ética clínica. Eudema Universidad; 1991, Madrid, España.
8- www.ccc.org.mx/calacoaya/dominical.htm
9- Acosta Sorriego JR. Eutanasia ¿Una solución para morir dignamente? Rev. “16 de Abril “1995 No 188.
10- http://www.afada.info/donante.htlm
11- P.Lanza, Robert C, Cooper D, L.Chick W . Scientific American .1997 Septiembre; Ed : española : 22-28.
12- http://www.diariomedico.com/xenotrasplantes.
13- Trasplantes órganos de cerdos presenta dilemas éticos.
14- V.V.A.A. Manual de Bioética general. Madrid: Ed:Rialp .p. 193-203.
15- Discurso Santo padre Juan Pablo II. XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de trasplantes; 2000 Ag. 29.
16- Machado C. Teoría Científica ¿Cuándo se muere realmente? Avances Médicos Aifto 1996; 111 No. 7: 42-44.
17- Van Parijs, P, ¿Qué es una sociedad justa? Ediciones Nueva Visión. Bs.As; 1992. 

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas

Autores:
Dra. Judith Falcón Caballero*
Dra. Isis Montesinos Álvarez**
Dra. Mary Brenda Manteiga Rodríguez***
Dra. Gladys Soto Rodríguez****

*Especialista de 1er grado en Oftalmología, instructora y aspirante a investigador.
** Especialista de 1er grado en MGI y Oftalmología, aspirante a investigador.
*** Especialista de 1er grado en Oftalmología.
**** Especialista de 2do grado en Oftalmología, asistente y profesora principal de la asignatura.



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