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La importancia de la cultura de orientación a la población y el manejo de las quejas en la calidad de los servicios de salud

Resumen: Las personas que utilizan los servicios de salud o cualquier otro servicio público demandan ser objeto de un trato personalizado y flexible, en aras de lograr una correcta orientación de los mismos y con ello satisfacer las necesidades del usuario.

Publicación enviada por Dr. Julio Armas Castro y Otros Autores




 


Introducción
Las personas que utilizan los servicios de salud o cualquier otro servicio público demandan ser objeto de un trato personalizado y flexible, en aras de lograr una correcta orientación de los mismos y con ello satisfacer las necesidades del usuario.

Cuando mencionamos el término cultura de orientación al usuario nos referimos a la satisfacción de expectativas relacionadas con los aspectos no médicos de la atención. Esto significaría una prontitud en las respuestas a las preguntas formuladas frecuentemente, trato personalizado y respetuoso, vocabulario amable y accesible, horario flexible y en función de las necesidades de los usuarios, disminución del tiempo de espera y maximización de las potencialidades de la cortesía y la ayuda profesional.

La orientación al usuario significa tener en cuenta la participación comunitaria de forma activa en la solución de sus propios problemas y necesidades, los cuales conllevan a redimensionar la organización de los centros de salud. No se concibe un centro de salud que dicte medidas y tome decisiones sin tener en cuenta la opinión de quiénes reciben sus servicios: el grupo de personas que conviven en una comunidad representada por el área de salud atendida por este centro.

No se puede enfocar la opinión de la población desde la perspectiva de la autogestión o la participación colaborativa, el modo de actuación de las instituciones sociales, sus líderes formales e informales, debe estar matizado por el principio de la participación gerenciada, donde las ideas y decisiones se adopten de conjunto, teniendo en cuenta la identificación de las necesidades, planificación de los servicios en función de las necesidades, ejecución de los planes de intervención y la evaluación de los mismos.

El principal objetivo de la redistribución de funciones, el ajuste de roles y la modernización y reparación de los centros de salud en nuestro país ha sido proveer servicios de salud acordes con las expectativas de la población; lo cual incluye:
• Respeto a los derechos de los pacientes (usuarios potenciales)
• Orientación al paciente sobre los servicios prestados en el centro de salud.
• Atención Médica de Excelencia.

Esta temática no es explícita en el sector hasta ahora, no hay sistemas de información ni indicadores de la atención no profesional al usuario, de sus necesidades de orientación y del cumplimiento de cuestiones de organización interna que viabilicen y simplifiquen los obstáculos para la atención médica de excelencia.

No pretendemos abordar todo la compleja gama de problemas que caracterizan la atención sanitaria en nuestro Sistema Nacional de Salud; sin embargo, resulta objetivo esencial en este artículo exponer algunas cuestiones relacionados con la cultura de orientación al usuario y el sistema de evaluación de los servicios prestados y el grado de satisfacción a partir de las sugerencias y las reclamaciones de la población.

Desarrollo
El personal no sanitario es una pieza clave en la política de orientación al usuario de un centro de salud. Las personas que se dedican a estos menesteres forman parte, la mayoría de las veces, de la comunidad donde se encuentra el centro y establecen comunicación más directa con el paciente que el propio profesional sanitario (1).

Forman parte de las expectativas legítimas de la población, que incluye además:
· Contacto con familiares y amigos cercanos.
· Capacidad de elegir institución y proveedor de salud, así como flexibilidad en los horarios para la prestación de servicios.

Según lo ha definido la OMS estas expectativas serían los componentes no médicos de la atención que guardan relación con los derechos de los pacientes, el respeto a las personas y con la orientación al usuario. Es totalmente justificado el interés en el mejoramiento de estos servicios no médicos, los cuales forman parte integrante de la Atención de Excelencia en los Servicios de Salud. (2)

Las principales bases de este interés están dadas por:
· Es una de las quejas más relevantes de la población.
· Su mejoría contribuye a una mayor adhesión al tratamiento.
· Son problemas superables sin grandes inversiones.
· Los efectos de los cambios pueden ser rápidamente perceptibles por las personas.

Como se ha señalado anteriormente por A. Martín Zurro y otros autores, la información que aporta el personal no sanitario es de suma importancia, ya que tienen una visión más cercana a la de los usuarios (pacientes) y menos técnica que los profesionales sanitarios. Además de los problemas que ellos mismos detecten, es importante su conceptualización como “informadores claves”, ya que hay un importante número de personas que pueden exponer lo que no les dirían al médico o lo que no pueden poner por escrito en una reclamación. (1,3)

Nuestra sociedad, cada día más justa y con mayor acceso a la educación superior, reconoce como sus principales expectativas legítimas en relación con los servicios de salud:
• Derecho a la información completa, rápida y eficiente.
• Trato digno por parte de los profesionales sanitarios.
• Oportunidad de atención inmediata y de calidad.

Los principales problemas que se han identificado en las encuestas aplicadas sobre grado de satisfacción de la población con los servicios de salud recibidos han arrojado los principales problemas en la orientación al usuario, los cuales pueden ser agrupados en los acápites siguientes:
· Conocimientos.
· Experiencia.
· Disposición a explicar.
· Entusiasmo.
· Tiempo dedicado.
· Amabilidad.

La información que proviene de esa vía “no sanitaria” debe incorporarse por parte de las direcciones de salud de los centros para mejorar los servicios y los canales de comunicación con el medio social, a través del aporte estructurado de información e ideas, en función de mejorar los aspectos deficientes en la atención a los pacientes.

Estos trabajadores tienen como principal función brindar información detallada sobre los servicios de salud, facilitar el uso racional de los mismos y hacer agradable la estancia de los pacientes y sus familiares en los centros de salud. La preparación práctica en técnicas de comunicación, de relaciones interpersonales e incluso de marketing debe convertirse en premisa esencial del trabajo de formación en la elevación de la cultura de orientación a la población. (1)

Las metas del trabajo colectivo para mejorar la información brindada a la población y el cumplimiento de sus expectativas legítimas deben estar encaminadas a:
· Incorporar mediciones e instrumentos de evaluación de la calidad de la información brindada.
· Generar mecanismos de incentivos.
· Establecer mecanismos de recepción y respuesta a los reclamos de la población.
· Respetar los derechos de los pacientes y sus familiares.
· Promover participación de otras instituciones con esfuerzos coordinados.

En la medida en que más entramos en contacto con la alta tecnología, más deseamos un alto nivel de contacto humano, de servicio personalizado.

Las personas siguen apreciando y recompensando el trato cálido y las ayudas y apoyo que reciben de otros seres vivientes reales, no importa lo informatizada o automatizada que esté la sociedad. Seguirán sonriendo cuando usted las llame por su nombre o cuando les suministre información o ayuda que no esperaban.

Impacto de las quejas y reclamaciones en la calidad de los servicios de salud.
Por otra parte, la calidad de los servicios brindados en los centros de salud se puede definir como la propiedad de los productos o servicios con la que los usuarios expresan el grado de satisfacción que el producto o servicio da a sus expectativas (4). Es la consecuencia inevitable de la conjugación de todos los factores implicados en la atención integral al paciente y sus familiares, desde el recibimiento y la orientación, hasta la resolución del problema de salud que motiva su visita.

Los puntos de vistas evaluativos de la calidad de los servicios se ofrecen a partir de:
· Usuario externo.
· Prestador.
· Administrador-financiador.

En lo referente al sector salud se han difundido varias definiciones de calidad. Entre las mas relevantes tenemos: “Es el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición.” (M.I Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS - 1988) o las más conocida: “Proporcionar al paciente el máximo y mas completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación académica” (Dr. Avedis Donabedian-1984) siendo este último autor la referencia obligada al respecto por ser quien más ha investigado y escrito sobre el tema. 

Las reformas que se han llevado a cabo en nuestro Sistema Nacional de Salud han planteado el incremento de la participación social y comunitaria, esta última referida a la participación activa de la comunidad en la solución de sus problemas y necesidades sanitarias en coordinación con el equipo básico de salud, y no al conjunto de mecanismos que los servicios de salud ponen en marcha y que son más o menos permeables a la influencia del medio social.

Es importante reconocer que esta participación no debe ser matizada por la “hegemonía médica” o la “poca capacidad de sus ejecutores”; para lograr su efectividad debe ponerse en marcha un modelo de participación gerenciada, confiable, no autogestionada, ni colaborativa, que sea capaz de dar respuesta a los principales problemas de salud de la población (5).

El Diccionario de la Lengua Española define como queja: Expresión de dolor, pena o sentimiento. Expresión de disgusto, disconformidad o enfado. (6)
Uno de los beneficios que produce un sistema de calidad eficiente es la posibilidad de queja o reclamo.

Las quejas son oportunidades. Ofrecen la oportunidad de corregir los problemas que, de otra forma, nunca hubiesen llegado a ser del conocimiento del personal del centro de salud involucrado. 

Las personas que tienen la oportunidad de presentar sus quejas muestran una menor tendencia a comentar sus problemas en sus círculos sociales. Es por ello que no se deben negar, a causa de un orgullo mal interpretado, que recibimos quejas. Admitamos que las quejas que llegan a nuestro conocimiento representan, apenas, la punta de un iceberg. 

Podemos entender la calidad en la propia medida de nuestros esfuerzos. Si hacemos menos de lo que esperan los pacientes, el servicio será malo, si hacemos exactamente lo que esperan los pacientes, el servicio será aceptable, pero si nos esforzamos y brindamos más de lo que esperan nuestra población el servicio será percibido como algo superior. La fórmula de la satisfacción es la siguiente:

S = Pf – Ei

Donde:
S = Satisfacción del paciente
Pf = Percepción final del paciente
Ei= Expectativa inicial del paciente.

Esta visión dejaría sin efecto lo que tradicionalmente se ha tratado de enfatizar en relación a las quejas o reclamos. Se debe entender el reclamo o queja como “un mecanismo formalizado de participación individual de los usuarios de los servicios, susceptible de utilización con una doble función: la obtención de información directa de los pacientes sobre el funcionamiento de los servicios y la mejora de su gestión utilizando esta información”. (1,7,8)

No es la queja, por tanto, un agravio personal o colectivo, no detonado falta de idoneidad, no es algo que debemos evitar a toda costa; debemos estimular el ejercicio de las quejas o reclamos a partir de la crítica hecha en el lugar exacto y con la concurrencia de las personas necesarias, gestoras del cambio. La reclamación no debe limitarse a ser respondida, se debe estudiar el origen de las mismas, las causas que la motivaron, si existen otras reclamaciones similares y la fuente de problemas que las genera. Las reclamaciones o quejas permiten identificar los puntos débiles del trabajo de nuestros centros de salud, se convierten en información necesaria para mejorar la gestión del centro. 

Para utilizar las reclamaciones como mecanismo de participación individual de mejoramiento de la gestión se propone (9,10):
· Elevar la conciencia de los trabajadores de los centros de salud sobre la importancia de la queja y su uso como instrumento de evaluación de la prestación de servicios de salud.
· Perder el miedo de reclamar y ser reclamado por parte de los pacientes y el personal que presta los servicios de salud.
· Garantizar un sistema de tramitación de quejas eficiente que permita convertir la satisfacción de los consumidores de servicios sanitarios en un reto esencial de su trabajo.

Algunas de las características más relevantes de la orientación a los usuarios y el sistema de atención a las quejas y reclamos recaen sobre la urgente necesidad de poner en marcha mecanismos más eficientes que garanticen un mejor servicio en las instituciones de salud. La reparación, remodelación y el equipamiento tecnológico de nuestros centros de salud en todo el país, debe estar acompañado de modificaciones en las actitudes y en una proyección interna de constante cambio en cuánto a la necesidad de ofrecer cada día un servicio de excelencia acorde con las necesidades y las expectativas de la población, flexibilizando algunos conceptos que han dominado el ejercicio de la medicina biologicista desde hace siglos y que hoy no tienen fundamentos conceptuales ni prácticos.

La solución de los problemas no debe convertirse en el único instrumento posible de elevar la calidad, debemos reforzar el enfoque de riesgo; determinad donde estás nuestras debilidades, reconocerlas como tal y poner en marcha políticas de intervención rápidas que permitan evitar los problemas e incrementar el grado de satisfacción de la población.

Algunos de estos mecanismos pueden ser:
· Tratar a los pacientes con el máximo respeto y cortesía.
· Cumplir en calidad y en tiempo.
· Siempre superar las expectativas.
· Ser empático.
· Asegurarse que no hay excusas.
· Escuchar a los pacientes.
· Simplificar el proceso de quejas.
· Analizar y responder las quejas.
· Verificar que se hicieron bien las cosas, no limitarse a suponerlo.
· Ser parte de la solución, no del problema.
· Conocer la problemática del paciente como si fuera la propia.
· Ofrecer alternativas de solución a los problemas factibles de aplicar.
· Tratar de convencer con argumentos, no vencer con autoridad.
· Despojarse del hegemonismo médico y convertirse en líder de las acciones de salud en la comunidad.

Quisiéramos concluir tomando las palabras del Dr. Oscar Alonso Dueñas Araque, en su artículo “Dimensiones de la calidad en los Servicios de Salud”, “La Calidad no solamente está ligada a los medios, no es solo cuestión de automatización, tecnología, equipos, conocimientos y habilidades, si no que está ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes prestan el servicio, concientes de que lo verdaderamente importante son las personas a quienes están orientados los medios de la prestación del servicio.” (11) 

De poco sirven los mejores conocimientos con las mejores habilidades técnico-profesionales utilizando los mejores equipos y tecnologías y los mejores procesos, si se desconoce al paciente como eje fundamental y razón de ser del ejercicio médico clínico, si se desconoce a la comunidad, y especialmente a la familia como el objeto/sujeto de los servicios sanitarios.

Terminaríamos siendo excelentes mecánicos, pero pésimos médicos y trabajadores sanitarios. 

Referencias bibliográficas
1. Revella Ahumada L de la, Fleitas Cochoy L. Influencias socioculturales en los cuidados de salud; enfoque familiar en atención primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. 4ta. ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 99-114.
2. Taylor, R.B.: Medicina de Familia: Principios y Práctica. Doyma. Barcelona. 1999
3. Calman K. El médico general: una ventaja para la reforma de la salud. CHANGING (Cambiando la Educación y la Práctica Médica) 1997; 12:8-9.
4. Fabb W. Juntando todo: la atención del individuo, la familia y la comunidad. CHANGING (Cambiando la Educación y la Práctica Médica) 1997;12:8-9 
5. Martín A (Ed). Monografías clínicas en Atención Primaria. Ed Doyma. Barcelona 1993.
6. Gómez T, Ceitlin J. Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo. Ed. IM&C. Madrid 1997.
7. Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria: organización y práctica. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1998.
8. Corral C. El razonamiento médico. Díaz de Santos, Madrid 1994.
Gómez M. Al otro lado... de la mesa. La perspectiva del cliente. Ed. Doyma. Barcelona 2000.
9. Vallejo F. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (2ª Edición). Ed. IM&C. Madrid 1997.
10. De la Revilla L. La consulta del Médico de Familia: la organización en la práctica diaria. Madrid: CEA; 1992. 
11. Dueñas O. Dimensiones de la calidad en los servicios de salud. Disponible en URL: http://www.gerenciasalud.com/art260.htm.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
FCM “Dr. Salvador Allende”
Policlínico Universitario “Héroes de Girón”

Autores
Dr. Julio Armas Castro* 
Dra. Sarha E. Lezcano Rodríguez** 
Dra. Elsa T. Chávez*** 
Dra. Marilyn Hernández****.

*Residente 1er Año Medicina General Integral. Profesor Integral. Policlínico Universitario “Héroes de Girón”.
**Residente 1er Año Medicina General Integral. Policlínico Universitario “Héroes de Girón”.
***Especialista de 1er Grado en MGI. Máster en Salud Ambiental. Asistente. Policlínico Universitario “Héroes de Girón”.
****Especialista de 1er Grado en MGI. Asistente. Policlínico Universitario “Héroes de Girón”.



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