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Consideraciones de la bioseguridad en el diseño de la sala de hemodiálisis del Hospital Lenin

Resumen: El trabajo: “Consideraciones de la bioseguridad en el diseño de la sala de hemodiálisis del Hospital Lenin”, contempla el diseño constructivo de unidades de hemodiálisis para crear condiciones seguras para el trabajador, el paciente, comunidad y medio ambiente, teniendo en cuenta los requisitos en materia de Seguridad Biológica según la Resolución 103/2002 del CITMA y la Resolución 38/2006 “Listado oficial de clasificación de los agentes biológicos”, por ser una de las unidades de alto riesgo biológico en la transmisión de enfermedades...

Publicación enviada por Lic. Liudmila Beltrán González; Lic. Aurora Mosqueda Peña; Dr.C Roberto Rodríguez Córdova




 


Resumen:
El trabajo: “Consideraciones de la bioseguridad en el diseño de la sala de hemodiálisis del Hospital Lenin”, contempla el diseño constructivo de unidades de hemodiálisis para crear condiciones seguras para el trabajador, el paciente, comunidad y medio ambiente, teniendo en cuenta los requisitos en materia de Seguridad Biológica según la Resolución 103/2002 del CITMA y la Resolución 38/2006 “Listado oficial de clasificación de los agentes biológicos”, por ser una de las unidades de alto riesgo biológico en la transmisión de enfermedades. Hace referencia de las medidas a tomar para contrarrestar las infecciones.

Palabras claves: SEGURIDAD BIOLÓGICA/ BIOSEGURIDAD/ DISEÑO INSTALACIONES/ HEMODIÁLISIS.

Introducción
La Bioseguridad se define como un conjunto de medidas científico organizativas, entre las cuales se encuentran las humanas y técnico ingenieras que incluyen las físicas, destinadas a proteger al trabajador de la instalación , a la comunidad y al medio ambiente de los riesgos que entraña el trabajo con agentes biológicos, fragmentos de estos o la liberación de organismos al medio ambiente ya sean estos modificados genéticamente o no y exóticos; para disminuir al mínimo los efectos que se puedan presentar y eliminar rápidamente sus posibles consecuencias en caso de contaminación , efectos adversos, escapes o pérdidas.

Con el redimensionamiento del Sistema Nacional de Salud en los últimos años fundamentalmente hacia los servicios de atención primaria (policlínicos) ha incluido entre otros elementos, la inserción de nuevos servicios médicos y de diagnóstico a este nivel, así como la remodelación de sus instalaciones, incluyendo las áreas con riesgo biológico: laboratorio clínico, microbiológico y central de esterilización, entre otras.
Los procesos diagnósticos en estas instalaciones implican riesgos reconocidos para la salud de los trabajadores, pacientes y medio ambiente que van desde la toma o recepción de muestras hasta la disposición y tratamiento de los desechos que ellos generan.

Aunque los procesos en estas instalaciones no implican el trabajo directo con microorganismos (cultivo y aislamiento), como en la atención secundaria, los especimenes diagnósticos con los que operan resultan potencialmente peligrosos por poder contener agentes biológicos que pueden provocar daños al trabajador, la comunidad y el medio ambiente.

Por otra parte, existe el nivel de atención secundaria de salud, donde se realizan operaciones de mayor complejidad y se cuenta con un mayor número de servicios asistenciales y diagnósticos, lo que implica la necesidad de extremar las medidas de bioseguridad y que existan programas acordes con las actividades que se realizan, así como evaluaciones de riesgo periódicas.

Entre los servicios que se añaden a este nivel de atención y que se consideran fuente de riesgo biológico está el Laboratorio de Anatomía Patológica y Morgue, los laboratorios de Microbiología Clínica, los Servicios de Hemodiálisis, los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusiones, las salas de hospitalización incluyendo terapias intensivas y en algunos centros hospitalarios, los laboratorios de Alergia, productores de vacunas con cepas bacterianas, fúngicas y ácaros ambientales, los cuales deben seguir las mismas normas que un laboratorio de Microbiología.

En el ambiente hospitalario e instalaciones de salud, los trabajadores están expuestos a diferentes factores de riesgo, entre los que se encuentran los riesgos físicos, químicos, psicosociales, ergonómicos, y biológicos, y otros, derivados de la organización laboral.

Los riesgos biológicos, ocupan especial atención por la diversidad de agentes etiológicos presentes en este microclima laboral y por la gravedad del daño que pueden causar a la salud. Agentes como bacterias, virus, hongos y priones, pueden ocasionar mediante accidentes del trabajo y exposiciones crónicas, enfermedades profesionales en gran medida prevenibles, como es el caso de la hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH.

Existen diferentes formas de exposición a agentes biológicos, la directa, por manipulación directa de agentes a través de técnicas o procedimientos establecidos y la indirecta, por ejecución de procedimientos, accidentes, evacuación de desechos y otras y la permanente o temporal, en dependencia del tiempo de exposición.
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Las vías a través de las cuales se puede adquirir una infección son, respiratoria, oral, por contacto, inoculación y ocular.

Para reducir al mínimo el riesgo de exposición se deben tener en cuenta diferentes barreras, barreras primarias, constituidas por:
a) Factores técnicos: mantenimiento de equipos, adecuadas modificaciones tecnológicas, contar con los equipos e instrumentos necesarios, presencia de medios de protección y sistemas de seguridad, adecuado programa de los desechos
b) Factores subjetivos: Toma de conciencia en las personas que de una forma u otra intervienen en los procesos que se realizan en los laboratorios y áreas clínicas, con la realización de prácticas seguras que son el eslabón fundamental.

Y las barreras secundarias que evitan el escape de los microorganismos al medio ambiente, y está se basa en el diseño constructivo.

Para diseñar las instalaciones con riesgos biológicos hay que tener presente una serie de factores entre los que se encuentran:
1. el tipo de agente de agente biológico con el que se va a trabajar o puede estar presente, por lo que primero hay revisar la Resolución 38/06 “Clasificación de los Agentes Biológicos” y de acuerdo al agente biológico en que grupo de riesgo están clasificados; para la clasificación de los mismos se tiene en cuenta: el riesgo individual que enfrenta el trabajador y el peligro que representa para la comunidad y el medio ambiente, la naturaleza propia del agente en cuanto a su patogenicidad y virulencia reconocida, si es endémica o no en el país, el modo de transmisión, la disponibilidad de medidas profilácticas, la existencia de tratamiento eficaz y las consecuencias socioeconómicas; y de acuerdo a la clasificación de los agentes biológicos se clasifican los niveles de bioseguridad que tendrán las instalaciones por ejemplo :
- Básico: nivel de bioseguridad I (NBS-I o, en inglés, BSL-I): donde se manipulan agentes biológicos del grupo de riesgo I (tiene un escaso riesgo individual y comunitario, siendo muy poco probable que causen enfermedades en trabajadores saludables).
- Básico: nivel de bioseguridad II (NBS-II o BSL-II): donde se manipulan agentes biológicos del grupo de riesgo II (tiene un moderado riesgo individual y comunitario limitado; pueden causar enfermedades pero normalmente no constituyen un riesgo serio para el trabajador saludable, la comunidad y el medio ambiente).
- Contención: nivel de bioseguridad III (NBS-III o BSL-III). donde se manipulan agentes biológicos del grupo de riesgo I (tiene un elevado riesgo individual y comunitario bajo, suele provocar enfermedades graves no propagándose de ordinario de una persona infectada a otra pero usualmente existen medidas profilácticas y tratamiento especifico eficaz).
- Máxima contención: nivel de bioseguridad IV (NBS-IV o BSL-IV): donde se manipulan agentes biológicos del grupo de riesgo I (tiene un elevado riesgo individual y comunitario, suelen provocar enfermedades en las personas; pudiendo propagarse fácilmente de una persona a otra directa o indirectamente, usualmente no existen medidas profilácticas, ni un tratamiento específico eficaz).

2. Conocer los procesos y las operaciones unitarias involucradas en la actividad de la instalación.
3. Conocer el flujo de personal y de materiales.
4. La ubicación de la instalación.
- Es necesario crear diferentes zonas donde se ubiquen los locales con un nivel de riesgo biológico similar, de esta forma se limita el acceso y se establecen barreras entre si y el ambiente exterior.
- La ubicación de cada zona dependerá a su vez del nivel de riesgo de los agentes que se manipulen, aplicando el principio de construcción de “caja en caja”.

5. Los contornos de hermetización, tienen como función establecer una separación física entre los locales. Estos incluyen:
• paredes
• pisos
• techos
• ventanas
• puertas
• paso sanitario
• antecámara
• cámara

6. Sistema de tratamiento de los desechos tanto sólidos como para los líquidos:
- autoclaves de mesa.
- autoclaves de doble puerta.
- tanques colectores para tratamiento de residuales
- tuberías que colectan los líquidos.
- incineradores.

7. Sistema de ventilación y climatización: El sistema de ventilación y climatización constituye un aspecto vital para alcanzar un nivel de seguridad aceptable.
Estos deben cumplir requisitos establecidos para garantizar la contención requerida.

8. Sistemas auxiliares: Pertenecen a los sistemas técnico-ingenieros, constituyendo elementos que garantizan el buen funcionamiento técnico de la instalación. Estos incluyen:
- sistemas de abastecimiento de agua (potable, tecnológica).
- suministro de aire comprimido.
- suministro de vapor.
- sistema de vacío.
- entre otros.

9. Dispositivos de monitoreo y emergencia: El monitoreo constante de los equipos y sistemas de seguridad que constituyen barreas de contención es una práctica esencial para el funcionamiento seguro del laboratorio e impedir la fuga de los agentes manipulados o aerosoles por la que todos los dispositivos de monitoreo y emergencia deben ser considerados en la etapa de diseño.

10. Verificación de los equipos y sistemas de seguridad: Antes de que una instalación donde se manipulan agentes biológicos entre en operación, es necesario que satisfaga las propias normas por la cual fue construida. Tanto los equipos como los sistemas de seguridad que han sido instalados y los procedimientos para su correcta operación deberán pasar satisfactoriamente una serie de inspecciones y ensayos de verificación. Esta inspección deberá repetirse al menos una vez al año. El resultado de estas inspecciones y ensayos deberán ser registrados y permanecer en la institución indefinidamente.

Debe señalarse que casi todos los microorganismos que se trabajan en instalaciones con riesgos biológicos de hospitales y policlínicos de la Red Nacional de Salud, pertenecen al grupo de riesgo biológico 2.

Y tomando como punto de partida está situación el Problema científico sería: ¿Cómo se contribuye a un correcto diseño de las salas de hemodiálisis para contrarrestar la aparición de las enfermedades emergentes y reemergentes que puedan presentarse en los pacientes?

Y a su vez este problema científico trabajaría siguiendo la hipótesis: Proponiendo las consideraciones más importantes en Bioseguridad para el diseño de una sala de hemodiálisis se contribuye a contrarrestar la aparición de las enfermedades emergentes y reemergentes que puedan presentarse las mismas.

Para demostrar la hipótesis y resolver el problema se han propuesto los siguientes objetivos:

Objetivo General:
Proponer las consideraciones más importantes en Bioseguridad para el diseño de una sala de hemodiálisis.

Objetivos Específicos:
1. Recopilación y revisión de la bibliografía y/o otras fuentes de información.
2. Contribuir al cumplimiento de legislación de Bioseguridad encaminadas a proteger a los trabajadores y pacientes expuestos al riesgo biológico mediante el diseño constructivo.
3. Emitir las consideraciones más importantes en Bioseguridad para el diseño de una sala de diálisis.

DESARROLLO
El área de diálisis una de las de más precaución por el tipo de cuidado que requiere el paciente que allí acude, debe vincularse los tipos de barreras tanto primarias como secundarias, es decir, debe exigirse el diseño adecuado de la instalaciones, más el uso de los medios de protección y las buenas prácticas y procedimientos de trabajo. Se recomienda las precauciones adicionales más severas en este tipo de unidades debido al potencial aumentado de contaminación con sangre y microorganismos patogénicos.

Diálisis: Es un servicio donde se realiza tratamiento a los pacientes que requieren sustitución de la función renal y depuración de la sangre, por la metodología de la diálisis extracorpórea (hemodiálisis) o peritoneal.

Microorganismos más frecuentes:



Para el diseño de este servicio se tuvo en cuenta que esta sala es única en su tipo, encargada de asegurar una asistencia médica especializada a los enfermos portadores de un fallo renal crónico terminal que morirían de no realizarse este proceder sustitutivo, gracias al cual se mantiene con vida en espera de un posible transplante renal o hasta el final de sus días.

Características estructurales de las unidades de hemodiálisis:
Los locales donde se instalen las unidad es de hemodiálisis (HD) deben reunir la condición es de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y estar ubicados en recintos que reúnan unas condiciones medio-ambientales adecuadas.

A) Ubicación: El Centro deberá contar con acceso directo desde la vía pública, ventilación e iluminación natural. No existirán barreras arquitectónicas para minusválidos que dificulten el acceso al mismo.

B) Características de los locales:
Los circuitos de pacientes deberán permitir el paso de camillas y sillas de ruedas.
El Centro de hemodiálisis deberá contar como mínimo con las siguientes estancias en su local:

1. Galería de acceso
2. Recepción / Secretaría, dotada de línea telefónica.
3. Sala de espera de pacientes.
4. Servicio sanitario Unisexo
5. Consulta médica
6. Pantry de pacientes
7. Comedor de pacientes
8. Closet de limpieza con vertederos y colgador de utensilios (área de pantry)
9. Pasillo p/circulación del paciente.
10. Vestidores y taquillas /pacientes positivos (filtro)
11. Cambio de camillas.
12. Closet de limpieza con vertederos y colgador de utensilios (área semirestringida)
13. Closet de limpieza con vertederos y colgador de utensilios (área restringida)
14. Pantry p/empleados.
15. Comedor de empleados
16. Comedor de empleados del reuso.
17. Local para el jefe de servicios y salón de reuniones
18. Local del electromédico
19. Servicio sanitario p/médico de guardia
20. Taquillas p/trabajadores hombre
21. Taquillas p/trabajadores mujeres
22. SS trabajadores hombres
23. SS trabajadores hombres
24. Almacén de medicamentos (2 locales)
25. 3 closet para la ropa limpia
26. 2 locales para el almacén de ropa estéril.
27. Área de jefa de enfermera.
28. Pasillo p/ circulación de pacientes semirestringidos.
29. Local de instrumentación p/negativos.
30. Salón de riñones artificiales p/pacientes negativos
31. Área de reuso de pacientes negativos.
32. Local de desechos pacientes negativos.
33. Local de instrumentación pacientes positivos.
34. Salón de riñones artificiales p/pacientes positivos
35. Área de reuso de pacientes positivos.
36. Local de desechos pacientes positivos.
37. Cubículos de HD pacientes aislados
38. Salón para diálisis peritoneal.
39. Área de trabajo limpio de diálisis peritoneal.
40. Área de trabajo sucio diálisis peritoneal.
41. Local de desechos sólidos. Autoclave fin de la cadena.
42. SS y taquillas unisexo para trabajadores del reuso.
43. Pasillo exterior p/reuso.
44. Clóset eléctrico.
45. Closet de limpieza.

Local de reuso: Tiene comunicación directa al salón de reuso a través de dos transfer de doble carpintería (uno p/entrada del material sucio y otro de entrega del material limpio), distante uno del otro. Cuenta con una comunicación exterior para que se recojan y eliminen los residuales biológicos, sin tener que recorrer la unidad interiormente.

Local p/desechos sólidos: Se recogerán los desechos desde las áreas de reuso, con comunicación al exterior para su recogida sin tener que pasar por dentro de la unidad dado su elevado nivel de riesgo. El local será lavable y resistente a químicos. Los depósitos para el traslado poseerán ruedas y serán lavables y con tapas.

La sala de diálisis deberá disponer de 1 cama, por cada 10 puestos.

Será aconsejable que, salvo mejor disposición para satisfacer a los usuarios, tengan como mínimo una separación media entre puestos de 1-1,20 m, con una separación entre espacios de tratamiento situados frontalmente de 2 metros.

Deberán existir lavabos para el personal a no más de unos 10 m de cada puesto de diálisis.

Además del diseño apropiado de esta instalación y de las precauciones para el control de las infecciones llevadas a cabo normalmente, deben ponerse en práctica todas las estrategias para la desinfección de los fluidos en las máquinas de hemodiálisis.
Al atender un paciente infectado con VIH, se utilizan los mismos procedimientos y se desinfecta con igual proporción de desinfectante.

Normas recomendadas de seguridad que deben utilizarse
1. Se recomienda que las salas permanezcan vacías entre los distintos turnos a fin de facilitar la limpieza y desinfección de las mismas antes del inicio del siguiente turno de tratamientos. Para lo cual los techos, paredes y suelos, estarán realizados en materiales que garanticen las rutinas de limpiezas periódicas y permitan la utilización de productos de limpieza y desinfectantes.
2. Lavado de manos antiséptico: con soluciones antisépticas como los compuestos de povidona iodada jabonosa líquida o clorhexidina al 4%. En el lavado previo a iniciar la jornada se realizará cepillado de uñas. El secado se efectuará con toallas de papel descartables, o aire caliente. Se excluye el secado con toallas de tela. El lavado de manos es obligatorio antes y después del uso de guantes, e independiente del uso de los mismos.
3. El personal técnico deberá usar guantes descartables para la conexión y desconexión de los pacientes; los guantes deberán ser descartados después de cada procedimiento. Así mismo, el personal deberá utilizar barbijo, cofia y gafas u otro método de protección ocular.
4. Se debe emplear delantal para sangrar o adaptar el equipo de hemodiálisis al paciente.
5. Las tubuladuras, agujas, jeringas, guías, filtros de presión venosa deberán descartarse en cada diálisis. El único elemento eventualmente reutilizable es el dializador salvo expresas contraindicaciones.
6. 6. Las agujas (incluyendo las utilizadas en la punción de las fístulas) no deben ser reencapuchadas, rotas, ni dobladas. Para ser desechadas, se colocarán en envases descartadores adecuados a tal fin.
7. Las tubuladuras y jeringas utilizadas en la diálisis serán descontaminadas, previo a su descarte, con solución de hipoclorito de Na al 1% de cloro activo, durante 30 minutos.
8. El personal de limpieza utilizará guantes de goma gruesos.
9. Los residuos patológicos deberán ser colocados en doble bolsa roja identificados apropiadamente para ser autoclaveado e incinerado.
10. La descontaminación de sillones y superficie externa de equipos de diálisis, mesadas, etc., se realizará con hipoclorito de Na al 1 %, el que deberá actuar no menos de 30 minutos, y usando guantes de goma gruesos. Esta descontaminación será obligatoria entre turno y turno al terminar la jornada.
11. La desinfección interna de los equipos de diálisis y de la red de dializados debe realizarse todos los días, recomendándose solución de hipoclorito de Na al 1 %. Por lo menos una vez por semana se realizará formolización u otro método de alta desinfección.
12. Las manchas de sangre en pisos y superficies horizontales se deben cubrir con toallas de papel, verter hipoclorito de Na con concentración al 1 % de cloro activo, dejar 30 minutos y luego recoger con papel descartable.
13. Las manchas en paredes y superficies verticales se deben limpiar con hipoclorito por arrastre, y después proceder como se describió en el ítem anterior.
14. La higiene de pisos, baños y otras superficies se realizará con hipoclorito de Na al 1 %. El lavado de trapo de piso y rejillas se hará en doble balde, uno con agua jabonosa y otro con hipoclorito, en este orden; los baldes serán de uso exclusivo del sector, y una vez vacíos se mantendrán limpios y secos.
15. Ropa del personal, del sillón o cama de hemodiálisis con manchas de sangre: se debe cambiar inmediatamente, colocar en bolsa rotulada como contaminada y enviar al lavadero para ser descontaminado previamente al lavado.
16. Gasas y cualquier otro material de telas descartables: se colocan en bolsas rotuladas como material contaminado al lado de cada paciente, cerrándose antes de ser retiradas de la sala de hemodiálisis, para su posterior incineración.
17. Muestras de sangre para laboratorio: se transportan tapadas y envueltas en doble bolsas de plástico correctamente identificadas.
18. Frascos, sachets y ampollas multidosis: sólo se podrán utilizar si cada dosis se carga exclusivamente con jeringa y aguja nueva. El llenado de jeringas previamente utilizadas es probable fuente de diseminación, exceptuando la condición que el envase sea de uso exclusivo para un paciente.
19. El material no descartable (tijeras, pinzas, clamps, etc.) debe ser descontaminado entre turnos con procedimientos de alta desinfección.
20. El personal de limpieza utilizará botas o calzado impermeable.
21. El personal médico y técnico no podrá comer, beber o fumar en las áreas de tratamiento de diálisis.
22. En caso de servir una colación a los pacientes, se realizará en vasos y utensilios descartables.

Conclusiones:
1. Se emitieron las consideraciones de bioseguridad para el diseño constructivo de una sala de diálisis.
2. Se logró diseñar la unidad de diálisis cumpliendo con la Resolución 103/2002 del CITMA “Reglamento General para el diseño, equipos de seguridad y prácticas y procedimientos en las instalaciones de riesgo biológicos”.

Bibliografía.
1. Decreto Ley No. 190 de Seguridad Biológica. 1999. Gaceta Oficial. Edición ordinaria. No. 7 Lunes, 15 de Febrero de 1999. Año XCVII, p.114
2. OMS. 2005. Política y regulación. Curso de Gestión de la Calidad para laboratorios. Modulo 11: Bioseguridad. Documentación técnica. Washington DC.
3. Resolución No. 103. Reglamento para el Establecimiento de los Requisitos y Procedimientos de Seguridad Biológica por las Instalaciones en las que se hace uso de Agentes Biológicos y sus productos, Organismos y Fragmentos de estos con información genética. CITMA. Gaceta Oficial.Edición ordinaria No. 61 Jueves, 7 de Noviembre del “002. Año C, p.1229
4. Rodriguez, D.J. 2007. Bioseguridad en el diseño de instalaciones con riesgo biológico Tomo I. Centro Nacional de Seguridad Biológica (pp 43-82)
5. Rodriguez, D.J. 2007. Bioseguridad en el diseño de instalaciones con riesgo biológico Tomo II. Centro Nacional de Seguridad Biológica (pp 31-54)
6. Rodriguez, D.J. y otros 2001. Temas de Seguridad Biológica. Editorial Félix Varela. La Habana
7. Colectivo de autores del CSB. Lineamientos de Seguridad Biológica para la construcción de policlínicos y hospitales. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente. Centro de Seguridad Biológica. Versión 4. pág
8. Dueñas Rodríguez. José at colectivo de autores del CSB. Temas de Seguridad Biológica.Editorial Felix Varela. PNUMA-CIMTA-FMAM. 2001. págs 93-125 Listado Oficial de los Agentes Biolñogicos. Clasificación. Res 38/06. Cuba.
9. Dovo Gandolff Camilo, Curso de Certificación de inspectores de Seguridad Biológica: Conferencia: Diseño de instalaciones CSB 2007
10. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente. Lista oficial de agentes biológicos que afectan humanos, animales y plantas. Resolución 38/2006. Cuba
11. López Menéndez- de San Pedro, Juan C at colectivo de autores del CSB. Manual de Inspección de Seguridad Biológica. CSB. 2da Edición. 2007 pág 171.

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