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Várices y atención primaria

Resumen: Se realizó una revisión bibliográfica sobre las várices, donde se brinda el concepto, etiología, cuadro clínico, diagnóstico, complicaciones más frecuentes y tratamientos. Se hace énfasis en las acciones de enfermería, así como poder enfrentar dicha enfermedad a nivel primario o secundario de atención de salud...

Publicación enviada por Dr. Rafael Falagán Perera; Dra. Graciela Marrero Ramírez; Lic. Yenni Pavón Hidalgo




 


Resumen
Se realizó una revisión bibliográfica sobre las várices, donde se brinda el concepto, etiología, cuadro clínico, diagnóstico, complicaciones más frecuentes y tratamientos. Se hace énfasis en las acciones de enfermería, así como poder enfrentar dicha enfermedad a nivel primario o secundario de atención de salud. También se brindan algunos sencillos ejercicios de rehabilitación, los cuales se pueden aplicar a nivel de consultorio o de la propia casa del paciente.

Este trabajo lo hemos dotado del nivel científico que requiere todo profesional de la salud, por lo que podemos recomendarlo para todo el personal de salud de nivel primario o secundario. Se llegan a conclusiones que se exponen en el trabajo.

Palabras Claves: Várices. Dilataciones venosas.

Introducción
Mi doble función de cirujano vascular y profesor de anatomía de la Filial de Ciencias Médicas de Holguín, CUBA, donde formamos los licenciados en enfermería de la provincia y países del Caribe, me hizo pensar que nuestros licenciados y también por que no los médicos recién egresados de nuestras aulas universitarias, no salen con una preparación profunda en Angiología y Cirugía Vascular (lo cual es fácilmente comprensible), por lo que me dí a la tarea de ofrecer cursos de postgrado, donde trataría de llevarle información requerida a los egresados y de esta forma poder aumentar el nivel de conocimientos requeridos para una mejor atención del paciente vascular, a nivel de su área de trabajo.

Luego me surge la idea de ese curso de postgrado, poder irlo desglosando por enfermedades, para de esta forma presentarlo en trabajos científicos o ponerlo en soporte magnético en revistas electrónicas, ya que de esta manera podría llegar a un número mayor de profesionales de la salud. En este trabajo nos proponemos dar a conocer concepto, etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome varicoso, así como dar a conocer algunos sencillos ejercicios de rehabilitación en estos pacientes. Material y método Se realizó una revisión bibliográfica del tema en cuestión.

Se utilizaron 14 diversas bibliografías (revistas, libros, etc.) para la confección del mismo, de las cuales se fueron extrayendo en hojas aparte los datos de interés para nuestro trabajo. Se tomaron las partes fundamentales que son necesarias para los profesionales de la salud no especialistas en la materia tratada.

Desarrollo

VÁRICES ESENCIALES

Concepto: son dilataciones del sistema venoso superficial de los miembros inferiores, sin relación con aneurismas ni fístulas arterio venosas.

Etiología: las várices pueden ser primarias o esenciales y secundarias a fístulas arterio venosas (FAV), compresión extrínseca, trombosis venosas a distintos niveles, anomalías congénitas del sistema venoso profundo (SVP) o superficial (SVS), hipertensión portal, etc.

La circulación venosa transcurre del SVS al SVP. El 10% de la sangre circula por el SVS al retornar a las cavidades cardíacas, desde los miembros inferiores (MsIs), al existir una insuficiencia valvular, primero la vena se dilata y luego se elonga. Todas las capas de la vena participan en el proceso. En el endotelio venoso, en muchas ocasiones se puede encontrar una hendidura, que favorece a la trombosis, la media y la adventicia presentan esclerosis conjuntiva por las periflebitis. Las hemorragias subcutáneas, determinan la pigmentación oscura de la piel de los pacientes con afecciones varicosas. Son más frecuentes en las mujeres, por la gestación y factores estéticos.

Síntomas.
1) Subjetivos.
A) Parestesias. Hormigueo, ardor, pinchazos, sensación de escurrimiento de líquido, calambres musculares.
B) Pesadez y cansancio, sobre todo en las unilaterales.
C) Dolor persistente, poco intenso, dolor profundo como calambre. Dolor en trayecto venoso. Dolor al contacto con la ropa. Dolor que aumenta en días premenstruales, con el embarazo, días calurosos. Dolores sordos.

2) Objetivos.
A) Dilataciones venosas. Microvárices, serpiginosas y sacciformes (hacer diagnóstico diferencial con las hernias musculares de la región).
B) Edema blando, desigual en los MsIs.
C) Cianosis con frialdad generalmente.
D) Trastornos tróficos. Pigmentación oscura de la piel, dermatitis, celulitis indurada, esclerosis, atrofia y la más temida de todas la úlcera varicosa (25% de los casos).


El síndrome varicoso se puede presentar según dos tipos:

TIPO I: joven longilínea, con escaso o poco panículo adiposo, venas mayores generalmente sólo la safena magna, puede presentar úlcera maleolar medial.

TIPO II: brevilínea obesa, entre 50 y 60 años, con venas medianas y pequeñas. Es una verdadera diátasis flebopática, que incluye los troncos profundos. Con los MsIs horizontales, el SVS deja de funcionar, por encima de la horizontal el SVS se vaciará. El SVS se llena de abajo hacia arriba, en más de 30 segundos, la colocación de un torniquete lleva a la supresión de la circulación del SVS.

El sistema valvular funciona como amortiguador de las hiperpresiones. En la vena ilíaca externa se encuentra la primera válvula; pero la misma es inconstante. Si al elevar el miembro inferior, persisten las várices, debemos pensar en:

1) Insuficiencia cardíaca derecha.
2) Fístula arterio venosa.
3) Obstrucción del SVP.

Pruebas venosas.

1) Si es por defecto valvular o por pérdida del tono.
A) Prueba de Rivlin.

2) Para determinar la insuficiencia del cayado de la safena magna.
A) Prueba de Adams.

3) Si es por insuficiencia del cayado de la safena magna o de comunicantes insuficientes.
A) Prueba de Trendelemburg.

4) Localización de las comunicantes insuficientes.
A) Trendelemburg fraccionado.
B) Oschner y Mahorner.
C) Pratt.

5) Determinación del territorio afectado.
A) Prueba de Hayerdale Anderson.

6) Estudio del SVP.
A) Perthes.
B) Oschner.
C) Linton.

Diagnóstico diferencial.

1) Hernia crural.
2) Fístulas arterio venosas (congénitas o adquiridas).

Pronóstico.

Son de peor pronóstico las várices en edades tempranas de la vida, labores de pie, múltiples embarazos, trastornos endocrinos asociados y trastornos del SVP.

Complicaciones de las várices.
1) Mecánicas.
A) Varicorragia interna.
B) Varicorragia externa.

2) Tróficas.
A) Pigmentación.
B) Eczema.
C) Celulitis indurada.
D) Úlcera varicosa, (el 25% de todas las úlceras).

Dada la frecuencia y las graves consecuencias que traen aparejadas la úlcera varicosa y la varicotrombosis o varicoflebitis, vamos a profundizar en las mismas.

"ÚLCERA VARICOSA" La pérdida de la continuidad de la piel, la cual aparece luego de un simple trauma sobre un terreno con afecciones varicosas, que es causada por todo el cortejo fisiopatológico de la éstasis venosa. La localización más frecuente y que se encuentra en relación con el sector venoso más afectado, es el maleolar medial (sector venoso de la safena magna).

La forma es por lo general redondeada, de unos dos o tres cms de diámetro, superficial, con bordes finos si es reciente y con bordes gruesos y callosos si es antigua. Su diagnóstico no tiene dudas, ya que en muchas ocasiones el propio paciente es el que nos dice el diagnóstico.

Etiología

1) Éstasis venoso.
2) Traumatismos.
3) Infecciones.
4) Varicoflebitis.
5) Varicorragia.

Características.
Situada alrededor del maleolo medial, por lo general una sola, de tamaño variable, de forma ovalada o circular. Los bordes si es reciente son blandos y regulares, pero si son antiguos, son callosos y duros.

Su fondo es irregular, mamelonado, con los tejidos vecinos afectados.

Complicaciones.

1) Infecciones.
A) Linfangitis a repetición.
B) Elefantiasis.
C) Sepsis de la úlcera.
D) Celulitis.
E) Tétanos.
F) Gangrena gaseosa.

2) Óseas.
A) Osteoporosis.
B) Periostitis.
C) Calcificaciones de los tendones.

3) Pie Zambo. Generalmente Varo-Equino.

4) Degeneración neoplásica (epitelioma espino celular).

Las úlceras varicosas a diferencia de las arteriales, no atraviesan la aponeurosis. Tratamiento de la úlcera varicosa. El mejor tratamiento de la úlcera varicosa, es el preventivo, es decir el tratamiento adecuado del síndrome varicoso, para de esta forma evitar la úlcera. Pero una vez establecida la úlcera, debemos realizar curas de la misma, con agua oxigenada, debridamiento de los esfacelos y el uso de pomadas antibióticas. Se recomienda el uso de la vitamina A y C, así como las del complejo B. Si es necesario se han de usar antibióticos por vía enteral o parenteral.

El tratamiento coadyuvante puede ser necesario específicamente diuréticos y anti-inflamatorios. El uso del toxoide tetánico es muy recomendado, ya que es una puerta de entrada.

VARICOTROMBOSIS O VARICOFLEBITIS

Concepto.
Es la trombosis de un sector de una vena varicosa, la cual presenta igual etiología y patogenia de la estudiada en el síndrome varicoso.

Diagnóstico.
Se realiza clínicamente, ante todo paciente con síndrome varicoso manifiesto, que nos llega con un sector venoso varicoso, tumefacto, doloroso, duro, con calor, rubor.

Tratamiento.

1) Reposo absoluto en cama.

2) ASA ½ tableta de entrada y luego ¼ de tableta diariamente.
A) Podrían ser empleados si fuesen necesarios los anticoagulantes.

3) Analgésicos y anti-inflamatorios a criterio médico.

4) Antibióticos si fuesen necesarios.

5) Fomentos frescos en la zona afectada.

6) Vigilar y marcar con tinta indeleble, la parte superior de la varicotrombosis, para detectar su posible ascensión, si esta sobrepasara la mitad del muslo, es indicación urgente de ligadura del cayado de la safena magna, para evitar un posible embolismo pulmonar.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME VARICOSO
Las várices Rivlin negativo o por pérdida del tono de las paredes, pueden ser tratadas mediante esclerosantes, flebotónicos, analgésicos, reposo con drenaje postural y tratamiento sintomático; en el resto se impone el tratamiento quirúrgico, fundamentalmente la safenectomía de la magna, de la parva o de ambas, según el territorio afectado; por lo general acompañado de resección de las venas comunicantes insuficientes. Asistencia de enfermería en el postoperatorio.

Después de operado el paciente debe permanecer en reposo por 24 horas, después de las cuales el paciente debe caminar por 5 ó 10 minutos cada 2 horas. El vendaje elástico, de manera continua se mantiene por una semana. Son necesarios el ejercicio y el movimiento de las piernas así como la elevación de los pies de la cama.

Está contraindicado permanecer de pie o sentado por largo tiempo. Los analgésicos suelen ser útiles para que el paciente mueva con mayor facilidad el miembro operado. Se inspeccionan los vendajes en busca de sangramientos, en particular al nivel de la región inguinal.

Las sensaciones de agujas o hipersensibilidad a la presión o no de la extremidad operada suelen indicar lesiones nerviosas transitorias o permanentes, como resultado de la operación. La vena y el nervio safeno, están muy próximos, a nivel del maleolo medial. Se requiere el uso del vendaje elástico de la extremidad afecta, por largo tiempo. Los ejercicios de las piernas también son necesarios.

EL TRATAMIENTO ESCLEROSANTE
Se inicia en 1851 con Pravaz. Produce la llamada "Venitis química de Gicard".

Indicaciones.
1) Várices de pequeño o mediano calibre, sin incontinencia valvular.
2) Várices del embarazo, cuando exista alguna complicación.
3) Várices con insuficiencia valvular como complemento del tratamiento quirúrgico.

Contraindicaciones.
1) Insuficiencia valvular del cayado safeno o comunicaciones insuficientes.
2) Tromboflebitis o linfangitis aguda.
3) Diabetes mellitus descompensada.
4) Hipertiroidismo.
5) Insuficiencia cardíaca o infarto del miocardio.
6) T.B. pulmonar activa.

Acciones de enfermería.
Orientar para evitar las causas que favorezcan la éstasis venosa, como el uso de fajas apretadas o pantimedias que provoquen constricción en la cintura, cruzamiento de las piernas o estar sentado o de pie durante largos períodos de tiempo. Los cambios frecuentes de posición, elevación de las piernas cuando hay cansancio en ellas y la caminata durante varios minutos cada hora, estimulan la circulación. Se debe estimular al paciente para que camine 2 ó 3 Kms diario, si no hay contraindicación. El uso de las escaleras en vez de los ascensores, también aumenta la circulación y la natación es un ejercicio excelente para las piernas. Las medias elásticas son útiles, en especial las que llegan a las rodillas, y de hecho los pacientes prefieren las que llegan al muslo. Debe alentarse al paciente obeso a ingresar o seguir un programa de reducción de peso corporal.

Conclusiones
1) Damos a conocer, concepto, etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome varicoso.
2) Mencionamos las complicaciones más frecuentes del síndrome varicoso, así como su tratamiento.
3) Ofrecemos algunos ejercicios de rahabilitación para el síndrome varicoso.

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