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Valoración de la Tos Crónica

Resumen: La tos crónica no productiva es la molestia más frecuente por la que los adultos solicitan atención medica y en un estudio reciente se demostró que la disminución de la calidad de vida es un factor de gran importancia en la búsqueda de ayuda de quienes la sufren. Sin embargo, el impacto físico de la tos crónica persistente es también sustancial, pues de origen al inicio de la incontinencia urinaria, dolor músculoesquelético o ronquera...

Publicación enviada por Dr. Jorge O. Mandina Llerena; Dra. Odalys Gil López; Dra. Maria Elena Hernández Echevarria




 


INTRODUCCIÓN
La tos crónica no productiva es la molestia más frecuente por la que los adultos solicitan atención medica y en un estudio reciente se demostró que la disminución de la calidad de vida es un factor de gran importancia en la búsqueda de ayuda de quienes la sufren (1). Sin embargo, el impacto físico de la tos crónica persistente es también sustancial, pues de origen al inicio de la incontinencia urinaria, dolor músculoesquelético o ronquera (2).

En la actualidad se ha encontrado que los procesos alérgicos, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE) o los tres problemas juntos constituyen más del 90% de los casos de tos crónica en pacientes jóvenes no fumadores que tienen defensas indemnes (3 4.Otras causas frecuentes de estas condiciones son la bronquitis crónica o eosinófila, bronquiectasia y el tratamiento con inhibidores de la ECA. Los casos restantes podrían atribuirse a carcinoma, sarcoidosis tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) insuficiencia ventricular izquierda disfunción faringea y tos ferina.

Revisar la historia clínica y la exploración física del paciente será de gran utilidad para identificar la causa de tos que ha durado más de ocho semanas. Si el paciente es o fue fumador, un primer estudio diagnostico inicial importante será la radiografía de tórax. Si tiene antecedentes de exposición a irritantes ambientales o se está tratando con un inhibidor de la ECA, lo primero que debe hacer es eliminar los irritantes o interrumpir la administración del fármaco causante durante cuatro semanas, después de las que se determinará si se eliminó la tos (en algunos pacientes la reducción de la posología del inhibidor de la ECA causante permitirá controlar aún la tensión arterial o la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ,en otros casos se requiere cambiar a un agente antihipertensivo de otra clase, por ejemplo, los bloqueadores del receptor de angiotensina II que no producen tos. Debe investigarse también si otros síntomas del paciente coinciden con un cuadro clínico que suele acompañar a las reacciones alérgicas, asma, ERGE o una combinación de estos fenómenos. Carácter y periodicidad de la tos no son en sí mismos, indicadores diagnósticos de utilidad, salvo en el caso de la tos ferina (5 )

TRATAMIENTO EMPÍRICO
No siempre es necesario identificar de manera precisa la etiología de la tos y a menudo es apropiado el tratamiento empírico. Él diagnostico definitivo de la tos crónica depende de que se observe una reacción satisfactoria al tratamiento. Deberá recurrirse a un criterio terapéutico escalonado sin importar si el tratamiento ha sido precedido por diversos estudios o es puramente empírico. El tratamiento empírico de la tos crónica de etiología no identificada se puede inicial con la administración de prueba durante una semana de un antihistamínico y un descongestivo oral, seguido por un corticosteroide inhalado por vía nasal como betametazona. En la mayoría de los casos no se recomienda el empleo de agentes que suprimen la tos o la alteran. En algunos pacientes la tos es el resultado simultáneo de más de un trastorno, motivo por el que, si el tratamiento empírico produce buenos resultados parciales deberá proseguirse al mismo tiempo que se añaden otras medidas terapéuticas al régimen.

REACCIÓN ALÉRGICA
Se pensará en primer lugar cuando el paciente experimenta tos crónica. Es la causa más frecuente de esta clase de tos crónica y no se cuenta con una prueba diagnostica para identificarla. Sugieren este proceso los datos físicos como la presencia de moco en la mucosa bucofaríngea y aspecto empedrado de ésta, pero estos factores no son específicos del diagnostico Los pacientes que experimentan reacción alérgica reaccionan de manera favorable al tratamiento combinado de un antihistamínico de primera generación, un descongestivo durante tres semanas, aunque también es de gran utilidad administrar un corticosteroide nebulizado ya sea solo o en combinación. Si no ocurre mejoría con este régimen, será necesario valorar al individuo para ver si tiene sinusitis. En las radiografías de los senos perinasales deben buscarse opacidades, niveles hidroaéreos y engrosamiento de la mucosa. Si se diagnostica sinusitis, pueden añadirse antibióticos orales al régimen prescrito. Los antagonistas no sedantes del receptor H1 de aparición más reciente no tienen tanta eficacia para controlar la tos que se debe a este problema de salud.

ASMA
Aunque las sibilancias se consideran signos clásicos de asma, en ocasiones la tos es su única manifestación e incluso la espirometría ordinarias o las tasas de flujo máximo pueden resultar normales. La tos sin silbilancias puede confundirse con un síndrome de bronquitis crónica o de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) .La tos de los pacientes que experimentan la variante asmática es seca, ocurre tanto de noche como de día y empeora a causa de las exarcebaciones de la inflamación de las vías respiratorias producidas por infección viral de la porción superior de éstas, alergias, aire frío y ejercicio. No se puede establecer él diagnostico definitivo nada más con bases clínicas. Debe diagnosticarse asma cuando la tos reacciona al tratamiento antiasmático específico o los resultados de las pruebas de la función pulmonar confirman este trastorno. También son de utilidad las pruebas con dosis creciente de metacolina inhalada para producir bronco provocación con la finalidad de establecer él diagnostico de hiperreactividad de las vías respiratorias .

El tratamiento empírico de la tos asmática consiste en una prueba de dos semanas de inhalación con un agonista beta como albuterol o sabutamol y de un corticoide por esta misma via .El tratamiento con inhaladores de dosis medida (IDM) tiene la máxima eficacia cuando el dispositivo está equipado con una cámara de contención cuya finalidad es mejorar la sincronía entre la inhalación y la respiración .Se debe esperar que los pacientes experimenten mejoría en el plazo de una semana y que la tos se resuelva en un plazo de seis a ocho semanas .Quizá se requiera tratamiento de apoyo con un fármaco antinflamatorio

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Cuando un paciente no es fumador y son normales los datos de su radiografía de tórax, la tos crónica suele atribuirse a ERGE. La pirosis y la regurgitación frecuentes sugieren también esta enfermedad ,pero quizás no se encuentren los síntomas mencionados en los casos silenciosos .La tos se debe en general a estimulación repetida de la porción distal del esófago por el ácido u otros componentes del jugo gástrico .Menos a menudo el paciente aspira contenido gástrico hacia la traquea . Puede confirmarse él diagnostico cuando el tratamiento del reflujo alivia la tos.

En primer lugar, se debe recomendar una dieta rica en proteínas y baja en grasas contra el reflujo durante tres o cuatro semanas. Es necesario animar a los pacientes para que ingieran tres comidas al día , la ultima de ella por lo menos tres horas antes de acostarse .Se les sugerirá que eleven 10 a 15 cm la cabecera de la cama ,también que interrumpan el tabaquismo y eviten cafeína , preparados mentolados y chocolate . Deben suspender el tratamiento con teofilina si lo están recibiendo.

Si la tos no se resuelve con estas medidas no farmacológicas , deberá iniciarse el tratamiento con un estimulante de la motilidad gástrica (metoclopramida ) para disminuir el tiempo de vaciamiento del estomago y con un antagonista del receptor H2 como cimetidina o ranitidina o bien un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol, estas medidas terapéuticas pueden combinarse para ofrecer mejores beneficios. La falta de estos al régimen indica vigilar el PH esofágico durante 24 horas para confirmar la existencia de ERGE.

BRONQUITIS Y BRONQUIECTASIAS
En los fumadores se encuentra de manera característica bronquitis crónica, que se define como tos productiva durante tres meses por lo menos en cada uno de dos años consecutivos de tener el hábito. La bronquiectasia es una dilatación irreversible de los bronquios resultante de la destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial. Este trastorno puede ser congénito (fibrosis quística ) o adquirido como resultado de neumonía o aspiración .La tomografía computarizada puede identificar las paredes bronquiales anormales .Tanto la bronquitis como la bronquiectasia producen tos como consecuencia de inflamación e irritación crónicas de las vías respiratorias lo que tiene como consecuencia hipertrofia de las glándulas que elaboran moco y aumento de la producción de esputo .Renunciar al tabaquismo es una medida más eficaz que el tratamiento broncodilatador ,empleo de expectorantes, o antibioticoterapia empírica para la bronquitis ( 6 ) . Si no es posible dejar de fumar o no hacerlo no produce la remisión de la tos, su frecuencia e intensidad pueden reducirse mediante la administración de un beta 2 agonista por medio de un IDM o un nebulizador de alto flujo .También pueden ser beneficiosos en caso de bronquiectasia los ciclos de tres semanas de antibióticos seleccionados con base a los resultados del cultivo del esputo.

EMPLEO DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
La tos que se relaciona con el uso de inhibidores de la ECA puede iniciarse entre las tres semanas y un año después del inicio del tratamiento. La tos que tiene esta etiología se relaciona con la acumulación de bradicinina y las sustancias relacionadas que metabolizan estos agentes en la pared bronquial. Desde el punto de vista clínico, la tos empeora de manera característica durante la noche. Los agentes que interfieren con la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina pueden reducir la inflamación de la mucosa causada por estos inhibidores.

Un remedio simple para la tos relacionada con los inhibidores de la ECA consiste en administrar complementos de 256 mg de hierro (5) .Un grupo de investigadores vigiló el progreso de diez pacientes de edad madura que habían desarrollado tos crónica mientras recibían estos medicamentos y el sulfato ferroso disminuyó la intensidad y la frecuencia de la tos en ocho de diez individuos. Se ha informado que los complementos de hierro disminuyen la producción de oxido nítrico, sustancia que se sabe tiene efectos antinflamatorios sobre las células epiteliales bronquiales.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Deben efectuarse estudio de laboratorio específico, entre los que se encuentran radiografía de tórax, tomografía computarizada y pruebas de la metacolina cuando el tratamiento empírico no da resultado y no se ha establecido él diagnostico. Los datos normales de las radiografías en estos casos indican reacción alérgica, asma, ERGE o bronquitis y disminuyen posibilidades de carcinoma broncógeno, sarcoidosis, tuberculosis y bronquiectasia. Incluso cuando los datos son normales quizás siga requiriéndose tomografía computarizada de tórax cuando es alta la sospecha de cáncer. La reacción negativa a la prueba de inhalación de metacolina puede justificar que se descarte el asma como causa de tos crónica. Si el tratamiento del asma no resuelve los síntomas que hacen sospechar en un paciente que manifestó una reacción positiva a la metilcolina, se considerará falsa-positiva (7).

Cuando menos frecuente de tos son embolias o edemas pulmonares, cáncer pulmonar y tuberculosis. También la originan cambios patológicos de la pleura, pared torácica, diafragma, aparato neuromuscular e intersticio pulmonar. En caso de sarcoidosis, la infiltración y la inflamación de las submucosas pueden desencadenar tos refleja. En caso de cáncer pulmonar la tos es consecuencia de afección endobronquial, atelectasia postoperatoria o ambas cosas.

Se recomienda la interconsulta del paciente con el neumólogo cuando se han agotado las opciones diagnosticas y terapéuticas empíricas. El especialista en enfermedades pulmonares puede efectuar estudios diagnósticos adicionales como, esófago grafía con bario modificada, vigilancia del PH esofágico durante 24 horas, esófagoscopia, estudio del vaciamiento gástrico o broncoscopía.

BIBLIOGRAFÍA
1- French CL, Irwin RS, Curley FJ, et al. Impact of chronic cough on quality of live. Arch Intem Med. 1998 :158 : 1657-1661
2- Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, et al .From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults .Arch Intem Med. 1996 .158. 1222-1228.
3- Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Et al .Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause .Arch Intem Med 1996 .116. 997-1003.
4- Palombini BC, Villanova CAC, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough asthma postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease. Chest .1999. 116. 279-284.
5- Lee S-C ,Park SW , Kim D-K et al. Iron supplementation inhibits cough associated with ECA inhibitors Hypertensions, 2001 38 166-170 .
6- Cooper RJ Hoffman JR, Bartlett JG et al .Principles of appropriate antibiotic use for acuate pharyngitis in adults backgrounds. Ann. Intem Med. 2001 134 509-517.
7- McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998. 53. 738-743.

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