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Coagulación

Resumen: Proceso biológico consistente en transformación de la sangre líquida en una masa semisólida, de aspecto gelatinoso llamada coágulo. El primer conocimiento que se tiene de la coagulación se debe a Marcelo Malpighi...

Publicación enviada por Lucia Mabel Del Giudice




 


Proceso biológico consistente en transformación de la sangre líquida en una masa semisólida, de aspecto gelatinoso llamada coágulo. El primer conocimiento que se tiene de la coagulación se debe a Marcelo Malpighi, que en año 1666 demostró la presencia de fibras blanquecinas de fibrina en el conglomerado del coágulo sanguíneo, pero ha sido muchos años después en los que se ha llegado a definir el mecanismo íntimo de la coagulación, aunque persistan todavía numerosos interrogantes.

La coagulación es una parte esencial del conjunto de mecanismos que son la base del cese espontáneo de la hemorragia sanguínea, es decir de la hemostasia fisiológica.Esta se lleva a cabo en tres fases: la fase vascular, en la cual se produce una rápida y automática constricción de los vasos lesionados y una desviación de la circulación hacia los vasos vecinos; la fase plaquetaria, en la cual se produce la aglutinación de las plaquetas en el lugar de la rotura del vaso con la formación del llamado trombo plaquetario blanco; la fase de la coagulación por la que se forma el coágulo (trombo hemostático), que sucesivamente se retrae adhiriéndose y soldándose a las paredes del vaso y constituyendo un verdadero tapón.

La sangre, fuera de los vasos por los que circula, se mantiene líquida durante muy poco tiempo, y sucesivamente por la formación primero de una red, cada vez más fina, de filamentos se hace más viscosos y por último solidifica en una masa formada por la malla de un retículo, en el cual quedan retenidos los elementos celulares (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). El coágulo, después de un cierto tiempo, sufre una retracción característica y deja salir un líquido amarillento llamado suero. La formación del retículo se produce por la transformación del fibrinógeno, que es una proteína contenida en el plasma, en fibrina, y a ello se debe el que, cuando se ha formado el coágulo y se ha retraído, en el suero que se desprende no se encuentre fibrinógeno. La transformación del fibrinógeno en fibrina se lleva a cabo por la intervención de otra proteína, la trombina, que a su vez deriva de la protrombina. La conversión de la protrombina en trombina se lleva a cabo a través de distintos y complicados mecanismo, en particular por lo que respecta a la fase inicial del proceso. La trombina no se encuentra en la sangre como tal, porque en ese caso la sangre se coagularía en los vasos, sino que se forma durante la coagulación. Hemos dicho que son dos las fases principales a través de las cuales se realiza la coagulación; la primera permite la formación de la trombina a partir de la protrombina, la segunda consiste en la transformación, por obra de la trombina, del fibrinógeno en fibrina.

Primera Fase. En el plasma normal, el nivel de protrombina, que es también una proteína, es de cerca de 16,5 miligramos por 100 mililitros y es producto principalmente por el hígado, por la médula ósea y por el sistema retículo-endotelial, que representan las sedes de formación de las proteínas plasmáticas.

Tiene una gran importancia en el mecanismo de producción de protrombina la vitamina K (vitamina de coagulación), vitamina liposoluble. Se encuentra en su estado natural en forma de vitamina K, en la hierba y en la alfalfa, y en forma de vitamina K, en la harina de pescado putrefacto; además de estas fuentes, hoy en día se obtiene de forma sintética. Su importancia en el proceso hemo-coagulativo se ha reconocido en base a la aparición de una grave diátesis hemorrágica. Esta diátesis se caracteriza por el alargamiento del tiempo de coagulación total y por la disminución de la concentración protrombínica en la sangre, que se normaliza después de la administración de vitamina K natural o sintética por vía oral o parenteral.

En patología humana existen estados de hipoprotrombinemia por avitaminosis K por una alteración de la absorción intestinal de la misma vitamina, por destrucción de la flora bacteriana intestinal consecuente con la administración de sulfamidas o antibióticos, por una alteración de la absorción de las grasas como la que se presenta en el esprúe y en la colitis graves; existen también hipoprotrombinemia por insuficiente aporte de vitamina K con la alimentación, como ocurre en la enfermedad hemorrágica del neonato, que surge en las primeras semanas de la vida y que cede con la administración de la citada vitamina.

Las observaciones de orden experimental y clínico sobre estos hechos nos inducen fundamentalmente a retener que para la formación de la protrombina es indispensable la vitamina K y que el lugar de producción más importante es el hígado.

La protrombina como tal es inactiva en la sangre y para transformarse en trombina necesita la acción de un principio activador que está representado por la tromboplastina, de la que existen dos tipos: la tromboplastina hemática y la tromboplastina tisular. Según la mayoría de los autores la formación de la tromboplastina, que requiere la intervención de diversos factores a su vez, se produciría del siguiente modo en las primeras fases de la formación de tromboplastina hemática; el factor XII (tabla I) o factor Hagermanntromboplastínico del plasma es activado al contacto con una superficie cualquiera (vidrio) que tiene la capacidad de absorber selectivamente su propio inhibidor y que in vivose efectúa por el contacto con la piel o con otras superficies tisulares. El factor Hagermann activado, en presencia de iones de calcio, se combina con el factor XI o factor de Rosentaly luego con el P.T.A. formando un producto intermedio, el factor tromboplástico C, que a su vez se combina con el factor IX y más tarde con el factor VIII. En esta reacción participa también el factor plaquetario 3. Se llega así a la tromboplastina inactiva, que reacciona con el factor X o de Stuart Power y con el factora V dando lugar a la tromboplastina hemática activa, que es la que produce la conversión de la protrombina en trombina. El tiempo empleado hasta llegar a la formación del factor tromboplastina C es de seis a ocho minutos, y las sucesivas reacciones ocurren en unos diez segundos. La tromboplastina tisular, derivada de los tejidos vasculares y peri-vasculares lesionados, en presencia de iones de calcio, del factor VII a Proconvertina, del factor V o Proacelerinay del factor X, transforma rápidamente la protrombina en trombina. Todas estas reacciones suceden en pocos segundos.

Segunda fase. Está caracterizada, como hemos dicho, por la transformación del fibrinógeno en fibrina, por otra de la trombina. El fibrinógeno está presente en el plasma en cantidades de 4-5 granos por 100 mililitros. La actividad de la trombina sobre el fibrinógeno es de tipo enzimático para lo cual son suficientes pequeñísimas cantidades de la misma (una parte de trombina es capaz de convertir en fibrina unas 10.000 partes de fibrinógeno). En esta transformación tienen importancia numerosos factores como la condición físico-química, en la que se produce la reacción, la temperatura (óptima 37⁰ C), las sales de calcio y el factor plaquetario 2. Se cree también que en la formación de la fibrina interviene también un factor contenido en el suero, llamado factor estabilizante de la fibrina (fibrin stabilizing factor), que, junto a los iones de calcio, aumenta la resistencia a la tracción del coágulo de fibrina. La fibrina, producto final de la coagulación, está formada por un entrecruzado de filamentos de fibrinógeno coagulado, que forma una robusta red en la cual entran a formar parte, como centros de la coagulación las plaquetas. En este retículo fibrinoso permanecen las células sanguíneas con la formación del coágulo que poco a poco se retrae.




Retracción del coágulo. Es este un fenómeno complejo en el cual intervienen distintos factores; la glucosa, algunas proteínas plasmáticas no directamente implicadas en el proceso de la coagulación, la trombina (con toda probabilidad mediante su acción sobre las plaquetas), factores de orden físico-químico (algunas sustancias químicas, variaciones de la temperatura y del pH que pueden acelerar o inhibir la retracción del coágulo), el número de los glóbulos rojos respecto a la masa plasmática en el sentido de que un aumento relativo o absoluto de la masa globular puede retrasar o reducir la retracción del coágulo y viceversa, el fibrinógeno (las altas concentraciones de fibrinógeno hacen que la retracción sea incompleta o ausente, mientras que las bajas concentraciones la hacen más rápida y completa) y las plaquetas.

La importancia de las plaquetas en la retracción del coágulo es notable y ha sido reconocida cuando se ha observado que en las plaquetopenias (enfermedades en las cuales el número de plaquetas por mm³ está poco o muy disminuido) la retracción del coágulo es incompleta o está ausente. Otros estudios han confirmado que la presencia de las plaquetas es indispensable para que pueda producirse una normal retracción del coágulo, la cual puede estar comprometida en algunas condiciones patológicas (tromboastenia de Glanzmann), en la cual, aun siendo normal el número de las plaquetas, están funcionalmente alteradas, y además algunos factores que determinan la desintegración de las plaquetas (la temperatura demasiado elevada o demasiado baja, el envejecimiento, la irradiación con rayos ultravioleta, los ultrasonidos) reducen o anulan su poder retráctil.

Acerca del mecanismo por el que se produce la retracción del coágulo se han formulado diversas teorías: para algunos, las plaquetas se colocan en los puntos nodales del coágulo de fibrina y gracias a su poder retráctil determinarán el acortamiento de los filamentos de fibrina; para otros se produciría una fijación de las plaquetas en los filamentos de la fibrina con la formación de nudos espesos entre las plaquetas y los filamentos. Mediante investigaciones llevadas a cabo con el microscopio electrónico se ha podido documentar una serie de datos, como, por ejemplo, el que al principio del proceso de las plaquetas actúan como centros de orientación de los filamentos de fibrina y que, sucesivamente, algunas de ellas se desintegran mientras que otras permanecen intactas.

Como hemos visto, el calcio o factor IV desempeña un importante papel en el proceso coagulativo. Este elemento interviene de hecho en las distintas fases de la coagulación; en la fase de formación de la protrombina, en la fase de formación de la trombina y en la de formación de la fibrina. Que el calcio es necesario para la coagulación se ha demostrado por la constatación del hecho de que precipitándolo con los oxalatos y los fluoruros, o alejándolo mediante intercambios iónicos, la sangre es incoagulable. El calcio está contenido en la sangre en una concentración 9-11 mg%, y de esta cantidad sólo una parte es necesaria para la coagulación y sólo en forma ionizada.




Frinólisis.
El coágulo sanguíneo, después de algún tiempo, una vez que la lesión vascular ha sido reparada por efecto determinado de su retracción, sufre una fibrinólisis, es decir, la disolución espontánea, por lo que pasa del estado semisólido a un estado disperso en fase líquida. Este paso se verifica por acción sobre la fibrina de una sustancia de naturaleza enzimática llamada fibrinolisina o plasmina, la cual, a su vez, deriva de un precursor, la pro-fibrinolisina o plasminógeno. Esta transformación requiere un mecanismo análogo al necesario para la conversión de la protrombina en trombina. La activación de la profibrinolisina se produce espontáneamente o por la intervención de derivados de la sangre y de los tejidos que constituyen la fibrinolisoquinasa. Hasta aquí hemos tomado en consideración los factores que favorecen la coagulación y la fibrinólisis, pero no hay que olvidar que existen otros que obstaculizan tanto una como otra. De ellos, los más conocidos en cuanto a composición y mecanismos de acción son las antitrombinas (I-II-III-IV-V-VII) normales del plasma, el factor plaquetario 4 de acción antifibrinolisínica (inhibe la acción de la fibrinolisina activa sobre la fibrina), la antifibrinolisoquinasa (inhibe la fibrinolisoquinasa) y la heparina actúa sólo en presencia de un cofactor o complemento de la heparina (antitrombina II), de naturaleza proteica, y muy probablemente análogo en su comportamiento a las otras antitrombinas. Las plaquetas, además de actuar con los factores 1,2, y 3, con el factor plaquetario de acción antifibrinolítica, participan en el proceso de la coagulación, con el factor plaquetario 4 o factor plaquetario antiheparínico.

Por lo que concierne al lugar de formación de los factores plasmáticos de la coagulación y de la fibrinólisis, en intoxicados con tetracloruro de carbono o cloroformo, que el factor VII, el IX, el X, la profibrinolisina y su pro-activador hemático se originan en el hígado. La protrombina, el fibrinógeno y el factor V, en el hígado (en su mayor parte), en la médula ósea y en el sistema reticuloendotelial; el factor VII o globulina antihemofílica A, en zonas extra-hepáticas probablemente, al menos en parte, en las células reticuloendoteliales.

FACTORES DE LA COAGULACIÓN

FACTOR I Fibrinógeno
FACTOR II Protrombina
FACTOR III Tromboplastina
FACTOR IV Calcio
FACTOR V Proacelerina (factor lábil)
FACTOR VII Proconvertina (factor estable)
FACTOR VIII Factor antihemolítico A
FACTOR IX Factor antihemofilico B, Factor de Christmas
FACTOR X Factor de Stuart-Power
FACTOR XI Factor antihemofilico C
FACTOR XII Factor de Hagermann
FACTOR XIII Factor estabilizante de la fibrina



Del perfecto equilibrio entre factores que favorecen y factores que inhiben la coagulación y la fibrinólisis depende el mantenimiento de la fluidez de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos. Por alteraciones en este equilibrio se puede producir un aumento de la coagulabilidad, como sucede en algunas enfermedades hemorrágicas (síndrome hemofílico, etc.). Las condiciones de hiper-coagulabilidad pueden producirse por una concentración aumentada o por aumento de la actividad de los factores que favorecen la coagulación o inhiben la fibrinólisis, o bien por un descenso en la concentración o una actividad reducida de los factores que inhiben la coagulación y favorecen la fibrinólisis. Un hecho contrario se producirá en condiciones de hipo-coagulabilidad. Este equilibrio se mantiene por los órganos en los cuales tiene lugar la formación de los distintos factores plaquetarios y plasmáticos de la coagulación y de la fibrinólisis, y por mecanismos que regulan la hemopoyesis en general, es decir, mecanismo humorales y neuroendocrinos. Entre los humorales citaremos las llamadas trombopoyetinas,existentes en el plasma, las cuales estimulan la producción de plaquetas. Entre los mecanismos neuroendocrinos se conoce que las sustancias simpático-miméticas (adrenalina y sustancias similares), el ACTH, la cortisona, la testosterona y la progesterona provocan un aumento de la coagulabilidad de la sangre. Los simpaticolíticos, los gangliopléjicos, la foliculina, la hormona tirotropa y la tiroxina provocan, por el contrario, una disminución de la coagulabilidad. La coagulación puede estar alterada en su primera fase, es decir, durante la formación de la trombina, o bien en la segunda fase, es decir, durante la formación de la fibrina y del coágulo, o, por último, las alteraciones pueden afectar la retracción y la adhesión del coágulo, para lo cual son indispensables las plaquetas. Existen además defectos de la coagulación por exceso de fármacos administrados con fines, terapéuticos (dicumarol, etc.).

Enfermedades por alteraciones del proceso de la coagulación. Las alteraciones del proceso de la coagulación en su primera fase son debidas a la hemofilia A, B, C, enfermedad por carencia del factor V (para-hemofilia o enfermedad de Owren), del factor VII y X, la enfermedad por déficit del factor XII y X; la enfermedad por déficit del factor XII o Hagemann (es una simple anomalía que no presenta alteraciones hemorrágicas espontáneas ni provocadas), las hipoprotrombinemiasdel embarazo, debidas a la alimentación al stress, o las congénitas (por carencia o escasa absorción intestinal o por escasa utilización de la vitamina K). Las adquiridas por las causas aquí citadas pueden deberse a frío, fatiga, traumas psíquicos, que pueden determinar un estado de hipercoagulabilidad, más notable en los sujetos predispuestos a las lesiones vasculares del tipo trombótico; la hipertrombinemia que se produce en estos casos puede explicar la aparición de lesiones trombóticas, coronarias o cerebrales, después de una fuerte emoción, o de una comida abundante; las hiper-protrombinemias por estados trombóticos o secundarias a enfermedades trombo-embolicas, y las hiper-protrombinemias farmacológicas por vitamina E, vitamina B12, cortisona y sus derivados, testosterona, progesterona, etc.).

Las alteraciones de la segunda fase de la coagulación se deben a las hiperfibrinogenemías (por aumento de la fibrinopoyesis o por una alteración en la utilización del fibrinógeno) secundaria a distintas enfermedades, por consumo excesivo de fibrinógeno, por una fibrinólisis aumentada) y las diátesis hemorrágicas por exceso de antitrombina y heparina. Por último diremos que existen situaciones en que, debido a una alteración en el número de las plaquetas (disminución más o menos acusada), se provoca un compromiso en la retracción del coágulo y en su adherencia a la pared del vaso, que se reconoce como enfermedad de wehrlof, diátesis hemorrágica, en la cual el déficit plaquetario es secundario a una aplasia medular o a enfermedades del bazo que llevan una inhibición de la médula ósea (lugar donde se producen las plaquetas). Existen trombo-citopatías constitucionales en las cuales las plaquetas, aun siendo normales en cantidad, están cualitativamente alteradas.

Métodos de Valoración: sin entran en técnicas particulares, los principales métodos de estudio de los defectos del proceso hemo-coagulativo se basan, más que sobre la clínica, sobre los resultados de una serie de pruebas de laboratorio que constituyen la parte más importante a la hora de formular un diagnóstico acertado de este tipo de enfermedades. Existen métodos que consisten en valorar simultáneamente las alteraciones de dos o más factores de la coagulación y de la fibrinólisis y métodos con los que se puede obtener la determinación cuantitativa de cada uno de los factores.

Entre los test globales los más comúnmente utilizados son:
1. El tiempo de coagulación de la sangre en total, es decir, el tiempo empleado desde que la sangre sale fuera del vaso hasta que se forma la fibrina y, por tanto, el coágulo, y que en condiciones normales de ocho a doce minutos.
2. La determinación de la actividad protrombínica según Quick, que consiste en determinar el tiempo de formación del coágulo del plasma oxalado en presencia de iones de calcio y de exceso de tromboplastina. Con este test se determina la protrombina, el factor V, VII, Y X.
3. La prueba de la protrombina residual (si existe una alteración de los mecanismos de formación de la protrombina, especialmente de los factores plasmáticos y plaquetarios de la tromboplastina, la protrombina no transformada en trombina, lo que se denomina protrombina residual).
4. El tiempo de recalcificación, o tiempo de Howell, o tiempo de coagulación del plasma oxalado y sucesivamente recalcificado añadiendo cloruro de calcio, es un test más sensible que el del tiempo de coagulación total para estudiar el desarrollo de la coagulación.
5. La trombo-elastografía, que informa simultáneamentesobre la concentración de distintos factores de la coagulación y sobre la retracción, elasticidad y adhesividad del coágulo. Un aparato especial, llamado tromboclastógrafo, que informa simultáneamente sobre la concentración, elasticidad y adhesividad del coágulo. Un aparato especial, llamado tromboelastógrafo, es el encargado de obtener un trazado, el tromboelastograma, caracterizado por una línea recta que luego de un cierto tiempo de trazado se desdobla en dos líneas curvas que proceden de modo simétrico en la misma dirección de la línea recta, alejándose progresivamente la una de la otra hasta alcanzar una posición de divergencia máxima. De esta posición, luego de otro espacio de tiempo, se vuelven a acercar lentamente. En el tromboelastograma se distinguen:

a) El tiempo de reacción, indicado con r, que viene dado por la longitud de la línea recta medida desde el punto en el cual las dos líneas distan un milímetro de distancia y que corresponde a la fase inicial de la coagulación, es decir, a la formación de los primeros filamentos de fibrina.
b) El tiempo de formación del coágulo, indicado con K, y que corresponde al intervalo empleado por las dos líneas curvas para alcanzar una distancia de veinte mm. Esta distancia, mantenida constante, corresponde a un coágulo lo suficientemente sólido.
c) La amplitud máxima, indicada con ma, y que representa la distancia máxima alcanzada por las dos curvas medidas desde el borde exterior de la línea superior hasta el borde interior de la línea inferior. Los valores normales del trazado tromboelastográfico, obtenido con plasma recalcificado, son de 5-10 mm., de 4-8 mm., de 50-60 mm., para r, K, ma, respectivamente.

Sustancias Coagulantes: son las que provocan o facilitan la coagulación de la sangre. Entre ellas tenemos el calcio, las vitaminas C y K, la fibrina, el plasma, la sangre total (en transfusiones), los principios activos coagulantes extraídos de la sangre y de los órganos hematopoyéticos de algunos mamíferos (coaguleno), la globulina antihemofílica y otras globulinas plasmáticas, etc.

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