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Detección y diagnostico precoz de la hiperuricemia
Resumen: Describir algunos aspectos clínicos epidemiológicos de las principales entidades correspondientes a las hiperuricemias. Y abordar las acciones y políticas de salud que favorecen su prevención...
Publicación enviada por Dr. José Mario Machó Mesa; Dra. Ana Gloria Sosa Cáceres; Dra. Mileidy Isla Valdés; Dra. Olga R Toraño Cáceres; Dra. Nery Alfonso Llanes
Objetivo
Describir algunos aspectos clínicos epidemiológicos de las principales entidades correspondientes a las hiperuricemias. Y abordar las acciones y políticas de salud que favorecen su prevención
Introducción
Los defectos enzimáticos que afectan la síntesis y el metabolismo de las purinas pueden generar diversos trastornos que van desde la hiperuricemia y la gota clínica hasta los Síndromes de inmunodeficiencias mixtas. Los trastornos del metabolismo de las pirimidinas son pocos frecuentes, y comprenden la aciduria orótica hereditaria asociada a la deficiencia del nucleótido pirimidina y la cristaluria del ácido orótico (1-2-3)
La artritis gotosa ,defectos enzimáticos
La artritis gotosa aguda es consecuencia de la fagocitosis de los cristales de urato monosódico por parte de los leucocitos .Habida cuenta de que el urato sérico puede hallarse elevado en asociación a múltiples trastornos, se tiende a subclasificar a los pacientes bioquímicamente hiperuricémicos sobre la base de la biosíntesis de purinas de novo y de la excreción diaria de urato que en ellos se registran .No son infrecuentes las causas secundarias de hiperuricemia ,tales como las enfermedades mieloproliferativas o renales El aumento de la biosíntesis de novo de la purina queda bien documentado en los casos de deficiencia de hipoxantina guaninafos-forribosiltransferasa (HPRT) y de glucosa -6-fosfatasa ,así como la hiperactividad de la sintetasa del de 5-fosforribosil 1-pirofosfatosintetasa (PRPP) .Estos trastornos son relativamente raros .no representando más del 2-5% de los casos de aqrtritis gotosa-(1-2-3)
La gota es una enfermedad metabólica producida por el depósito de cristales de ácido úrico en diversos tejidos, sobre todo en las articulaciones, huesos, piel y riñón, debido a que la cantidad de ácido úrico que circula en la sangre está elevada. Existe un aumento de la concentración serica de urato .Habitualmente se entiende por gota sólo los síntomas que se producen en las articulaciones , artritis gotosa sobre todo los localizados en el dedo gordo del pie, aunque también puede aparecer en esta enfermedad cólicos nefríticos, producidos por piedras de ácido úrico y depósitos debajo de la piel (llamados tofos )(.1)
Hay que saber que no siempre la inflamación del dedo gordo del pie se debe a la gota, ya que hay otras enfermedades reumáticas que pueden producirlo. La gota es probablemente la enfermedad reumática más antigua que se conoce. Aparecen descripciones de personas con gota en escritos de civilizaciones griegas y romanas antes del nacimiento de Cristo. Ya en esta época, se empezó a utilizar el nombre de podagra a los síntomas articulares del dedo gordo del pie y se relacionaba a la gota con el sedentarismo y la abundancia en la dieta como un reflejo de riqueza.( 1-2)
El aumento del ácido úrico en sangre (llamado hiperuricemia) aparece aproximadamente en 1 de cada 10 hombre mientras que es sumamente raro en las mujeres, sin embargo sólo 1 de cada 5 personas con hiperuricemia, y por motivos que no se conocen completamente, acabará padeciendo la enfermedad. Actualmente la gota es una de las enfermedades reumáticas en las que un tratamiento correcto, puede no sólo aliviar los síntomas, sino también normalizar las cifras de ácido úrico en la sangre, con lo que se evita la aparición de nuevas complicaciones en las articulaciones, la piel o el riñón.
¿Por qué aparece la gota?
Las células de los seres vivos se recambian regularmente, lo que significa que constantemente se están produciendo materiales para la formación de nuevas células, a la vez que restos de céIuIas muertas son destruidos y la mayor parte de ellos aprovechados para la construcción de las nuevas ( 1-2).
El núcleo de las células está formado por muchas y diferentes sustancias, siendo una de las más importantes las llamadas "purinas". El ácido úrico es el residuo que forma el organismo al destruir las purinas y su único destino es ser eliminado, principalmente por el riñón. El ácido úrico que circula en la sangre tiene dos orígenes. La mayor parte se produce durante el proceso del recambio celular y la otra, menos importante, es el formado a partir de las purinas que proceden de la dieta. El ácido úrico no es tóxico para el ser humano pero es muy poco soluble. La mayoría de los animales, pero no el hombre, son capaces de convertirlo en otra sustancia más fácilmente eliminable del organismo (.1-2)
Este es el motivo por el que la gota es una enfermedad exclusiva del género humano. Disuelto en la sangre en una cantidad muy próxima al límite en que puede dejar de ser soluble y precipitar. Cuando aumenta su cantidad, no puede mantenerse totalmente disuelto y parte precipita formando cristales que se depositan en diferentes tejidos del organismo.
La causa del aumento del ácido úrico casi siempre es poco conocida, pero se van a dividir en dos grandes grupos. Primero y menos frecuente, es debido a que el organismo produce más ácido úrico de lo normal y segundo, a que el riñón lo elimina en menor cantidad. La mayor parte de los pacientes con gota pertenecen a este segundo grupo, sin que signifique que el riñón de estos pacientes funcione por debajo del nivel normal. Hay situaciones en las que la hiperuricemia se produce por otra enfermedad, o como consecuencia de tratamientos que se utilizan para otras enfermedades (.1-2-3)
Aunque el aumento en la cantidad de ácido úrico es necesario para que se produzca la gota, no todas las personas que tienen el ácido úrico alto y por motivos que no son bien conocidos, van a padecer la gota o si la padecen van a presentar todos sus síntomas. Se conocen dos factores importantes a la hora de desarrollar la enfermedad. Uno es el tiempo en que el ácido úrico permanece elevado y otro la importancia de esa elevación. La gota afecta sobre todo a varones de edad media (30-40 años), mientras que en las mujeres en edad fértil la enfermedad es muy rara, pudiéndola desarrollar después de la menopausia. ( 1-2-3)
Existe una cierta predisposición hereditaria siendo frecuente que varios miembros de la misma familia estén afectos. Los cristales de ácido úrico se depositan en muchas partes del organismo pero sobre todo en las articulaciones, los huesos, la piel y el riñón. En los tejidos donde se depositan, originan una inflamación, que con el tiempo y si la enfermedad no se trata correctamente, podrán producir destrucción y alteración de la función de esos tejidos. Cuando los cristales se liberan de los depósitos localizados en las articulaciones, producen una inflamación de ellas, que se llama artritis.
Aunque los depósitos de cristales debajo de la piel son raros, cuando aparecen son fácilmente reconocibles como unos bultos localizados en el codo, orejas o dedos, que se llaman tofos (Ver ilustración anexa con importantes tofos en dedos de las manos).
En ocasiones se puede ver su contenido de color blanco semejante al yeso. Es poco frecuente que al depositarse en el riñón produzcan una alteración de su función, pero no es tan raro que aparezcan cálculos (piedras) por depósito de cristales en las vías urinarias, produciendo cólicos nefríticos.
Sintomas de la gota
Los síntomas de la gota se han dividido en cuatro fases que generalmente son consecutivas:
Elevación del ácido úrico sin síntomas
En esta fase a pesar de que el ácido úrico está elevado, las personas no tienen ninguna molestia. Puede durar hasta 10 o más años antes de dar síntomas y no siempre acaba produciendo la enfermedad.
Gota aguda
Es la forma de comienzo en la mayoría de los casos. Se caracteriza por la aparición brusca a menudo durante la noche, de intenso dolor e inflamación en una única articulación, generalmente del pie (dedo gordo, empeine del pie), tobillo y con menos frecuencia la rodilla. Al principio los ataques ceden en 3 a 7 días y el siguiente ataque puede ocurrir en meses, años o no repetir nunca.
Fase entre ataques
Al principio y después de un ataque, los pacientes quedan completamente libres de síntomas pero a medida que los ataques se repiten, el tiempo entre ellos es menor y van quedando molestias residuales aunque la inflamación haya desparecido.
Gota crónica o tofácea
Se produce después de años de ataques agudos. Se caracteriza por la presencia de los tofos, que son depósitos de ácido úrico que pueden ser visibles en orejas, codos, dedos o tendones. En esta fase, los ataques pueden afectar a cualquier articulación o a varias a la vez. Los ataques duran más tiempo y se pueden producir deformaciones articulares por destrucción del hueso, debido a tofos que se localizan en su interior. Esta fase nunca aparece si el paciente está correctamente tratado. El riñón se afecta en algunos pacientes, después de años de enfermedad y generalmente en personas mayores y cuando hay otras enfermedades asociadas como la hipertensión arterial, la diabetes o infecciones repetidas, que no son raras en personas con cálculos (piedras) y con antecedentes de cólicos nefríticos de repetición. En ocasiones los cálculos de ácido úrico pueden ser la primera o única manifestación de la enfermedad en forma de cólicos nefríticos. (1-2-3)
Factores desencadenan los ataques de gota
Los ataques de gota se pueden desencadenar por pequeños golpes, algunos medicamentos que aumentan los niveles de ácido úrico (principalmente diuréticos), por enfermedades coincidentes graves como infecciones respiratorias o enfermedades del corazón, después de intervenciones quirúrgicas o también de forma espontánea. La asociación de la gota con el exceso en la comida y el exceso en las bebidas alcohólicas es bien conocida. Más de la mitad de los pacientes gotosos son obesos y muchos de ellos tienen elevadas las grasas en sangre (colesterol, triglicéridos...), (2) lo que en muchos significa un exceso en su dieta. Mucho más importante es la relación que existe entre el consumo de bebidas alcohólicas y la gota. El alcohol produce un aumento en la producción de ácido úrico y una disminución en su eliminación por el riñón, por lo que es una de las causas más frecuentes de los ataques de gota. Dentro de las bebidas alcohólicas la cerveza, incluso la cerveza sin alcohol, es una de las más perjudiciales por su alto contenido en las sustancias que producen el ácido úrico. (4-5)
¿Cómo se diagnostica la gota?
El diagnóstico de la gota se hace al demostrar los cristales de ácido úrico que brillan de una manera característica al observarlos con el microscopio. Los cristales se pueden identificar en el líquido que se extrae de una articulación durante un ataque agudo y a veces también cuando el paciente ya no tiene síntomas articulares. Es mucho más fácil identificarlos de los tofos ya que suelen ser más fáciles de obtener y su cantidad es mucho mayor. No se puede diagnosticar como gota a un paciente que aún teniendo el ácido úrico alto, no ha tenido los síntomas que sugieren gota, como son los típicos ataques de comienzo brusco de artritis aguda que afectan a articulaciones del pie, tobillo o rodilla y que ceden en unos días o que ha tenido cólicos nefríticos en los que las piedras causantes eran de ácido úrico. Por ejemplo no se puede diagnosticar ni tratar como gota a un paciente que teniendo el ácido úrico alto padezca dolores en la espalda. En este caso se tratará de una elevación del ácido úrico sin síntomas, también llamada hiperuricemia asintomática. (1-2-3)
Tratamiento de la gota
El tratamiento de la gota va a tener dos partes diferentes:
Tratamiento de los ataques de gota
Comienza habitualmente durante un ataque de artritis aguda, que se considera una urgencia médica debido a la intensidad del dolor. Generalmente se trata con colchicina, antiinflamatorios o los dos a la vez. La colchicina tiene el inconveniente de producir diarrea y los antiinflamatorios molestias de estómago. El tratamiento se debe administrar en pastillas o en inyección y no en forma de supositorios porque su efecto empieza mucho más tarde y su eficacia es menor.
Medidas para disminuir el ácido úrico
Una vez controlada la artritis aguda hay que plantearse la necesidad o no de disminuir los valores de ácido úrico. En el caso de que la hiperuricemia sea secundaria a otras enfermedades habrá que tratar éstas siempre que sea posible y si es por medicamentos, por ejemplo diuréticos, intentar sustituirlos por otros con efecto similar y que no produzcan hiperuricemia. Ante todo habrá que recomendar al paciente una dieta adecuada para reducir la ingesta de productos que eleven el ácido úrico. Se sabe que una dieta seguida de una manera muy rigurosa es capaz de bajar los niveles de ácido úrico sólo ligeramente, por lo que en personas que estén tratadas con medicinas para bajarlo, la dieta puede no ser muy estricta. Hay que evitar las vísceras, las anchoas y las sardinas, ya que su contenido en purinas es muy elevado y comer con moderación mariscos, carne de caza, y los derivados del cerdo. Si existe obesidad hay que tratarla y hay que corregir las alteraciones de las grasas en sangre (colesterol, triglicéridos) que a menudo coexisten. Es fundamental la abstención absoluta de alcohol y de todo tipo de cervezas, ya que producen cantidades importantes de ácido úrico. (4-5)
Si hay cálculos renales se recomienda beber abundantes líquidos, sobre todo en las épocas del año que hace mucho calor, ya que la orina está más concentrada y es más fácil que se formen cristales, que pueden servir para que se inicie la formación de una piedra en las vías urinarias o el riñón. La decisión de tratar a los pacientes con medicamentos que disminuyen los niveles de ácido úrico, debe quedar en manos del médico, según las circunstancias particulares de cada caso. (1-2-3)
Existen dos clases de medicamentos, los que evitan que se forme el ácido úrico y los que favorecen su eliminación por el riñón, siendo el médico el que decidirá cuál utilizar en cada caso y su control posterior. Al iniciar el tratamiento con alguno de estos medicamentos se puede provocar la aparición de un ataque de gota, por lo que se asocia durante un largo período de tiempo (meses), colchicina a dosis bajas como prevención. Las dosis que se emplean en cada paciente van a ser variables, pero siempre hay que buscar la dosis mínima necesaria para mantener el ácido úrico en cifras normales. Esto obliga a realizar análisis al principio del tratamiento con relativa frecuencia, primero para ajustar la dosis a la mínima requerida y después para comprobar que no existen efectos indeseables debidos a la medicación. .( 6-7)
El tratamiento de la gota es muy largo y generalmente para toda la vida, lo que debe ser comprendido por los pacientes, pero en algunas ocasiones al corregir factores que contribuyen a la hiperuricemia como la obesidad y eliminar el alcohol y seguir una dieta estricta, los pacientes pueden reducir al mínimo los medicamentos o incluso suprimirlos. Las personas con hiperuricemia asintomática no deben ser tratadas a menos que las cifras de ácido úrico estén muy por encima de los valores normales o su eliminación por el riñón sea muy importante, ya que en estos casos las posibilidades de desarrollar ataques de artritis o cólicos nefríticos son muy elevadas. En el resto de los pacientes, como el riesgo de desarrollar la enfermedad no es muy grande no se van a tratar. (8-9)
Presentación de un caso
Paciente R.M.D, masculino, raza blanca ,44 años, que acude por primera vez a consulta a ver a su medico MGI., CM.14-44 Policlínico 27 de Noviembre, Enero 2009, por presentar dolores articulares
Síntomas. Presenta ataques de comienzo brusco de artritis aguda que afectan a articulaciones del pie, tobillo o rodilla, dolores en articulaciones ,no tiene perdida de peso, tiene buen estado general esta comiendo vísceras, anchoas sardinas, mariscos, carne de caza, y los derivados del cerdo.
APF-padre-fallecido antecedentes de gota
APP- fumador-sedentarismo-alcoholismo- obeso –Complementarios -hiperuricemia-hipercolesterolemia Creatinina parámetros normal - Ultrasonido Renal no cálculos
Examen físico
Mucosas –norrmocoloredas- húmedas-no ictéricas
Soma- dolores articulares (descrito anteriormente)
SNC-conciente .no déficit neurológico, conciente, no convulsiones
Signos vitales 120-80 mm de Hg. FC- 80 FR. 21
Diagnostico
El paciente e s portador de una gota aguda (hiperuricemia) se indica primero
Dieta hipó proteica suspender carne roja, granos, carnes ahumadas, enlatadas. Mariscos y langosta
Ejercicios, Suspender bebidas alcohólicas y cerveza tratamiento sintomático con
Antiinflamatorios (ibuprofeno .naproxeno)
Analgésico, se valorará el uso de esteroides
Colchicina en la fase aguda después se valorara el alupurinol cuando desaparezca la crisis aguda
Complementarios evolutivos de acido úric
Conclusiones
1- La gota es una de las enfermedades reumáticas más antiguas y más conocidas popularmente, sobre todo por los ataques de artritis en el dedo gordo del pie artritis gotosa.
2- La causa es un aumento en los valores de ácido úrico en sangre sin que esto signifique que todas las personas que tienen el ácido úrico elevado padezcan la enfermedad.
3- Los síntomas típicos son los articulares y son menos conocidos los renales y los depósitos en la piel o tofos.
4- El tratamiento de la gota tiene dos partes diferentes. La primera es el tratamiento de los síntomas y la segunda el tratamiento para reducir los valores de ácido úrico y evitar que vuelvan a aparecer. Los dos tratamientos son sencillos y se dispone de medicamentos muy eficaces por lo que actualmente
5- La gota es una enfermedad que con un tratamiento correcto se puede no sólo aliviar los síntomas, sino evitar las complicaciones de la enfermedad.
Bibliografía
1-Miguel Matarama Pénate y Colectivo de Autores Medicina Interna Diagnostico y Tratamiento Parte VII Enfermedades del SOMA Capitulo 71 .Hiperuricemia y Gota Pág. 5265- 27. Editorial Ciencias Médica La Habana 2005
2- Jay .S Stein Medicina Interna .Trastornos en el Metabolismo de las Purinas y las Pirimidinas Tomo 2 –B Capitulo 291- III Síndromes Clínicos Edición Revolución Pág. 1994-1996 1984
3- Seegmiller ,J.E Disease of Purine and Piyrimidine Metabolism. In P.K Bordyand L.E Rosenberg (eds) Metabolic Control and Disease Philadelphia sourders 2005 Chapiz.
4- Padilla Aldana Deisy Revista Panorama Cuba y Salud Editorial Ciencias Medica Publicación de la ELAM .Aspectos Clínicos Epidemiológicos y Enfoque Preventivo de las DIslipoproteinemias Vol. 3 No 3 Sep- Dic 2008 ISSN 1995=6797 PAG 4=11
5- OMS Servicios de prevención y tratamiento de la dependencia causada por el alcohol y otras drogas, Serie de informes técnicos No. 363 ginebra .2003
6- Santodomingo, J.; Cuadrado, P.; Marín, J.; Martínez, J.J.; Megías, E.; Rubio, G. Curso sobre alcoholismo y drogodependencias. Madrid: FAD y Fundación de Ciencias de la Salud, 2008.
7- Romero T. Panorama epidemiológico del cáncer en América Latina .En Gómez Sánchez M (ED) Medicina Paliativa en la Cultura Latina .Madrid .Aran, 2002.El hecho de aplicar., 81-92.
8- OPS .La Salud en las Américas. Publicación Científica OPS No .569 ,2002.
9- -El Problema del Cáncer en Cuba. Una estrategia científica de abordaje, Documento Base. Grupo Nacional de Oncológia. Instituto de Oncológia y Radió biología. MINSAP. 2001
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Publicación enviada por Dr. José Mario Machó Mesa; Dra. Ana Gloria Sosa Cáceres; Dra. Mileidy Isla Valdés; Dra. Olga R Toraño Cáceres; Dra. Nery Alfonso Llanes
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Publicado Monday 14 de September de 2009
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