“Manifestaciones nasosinusales de la enfermedad de Hansen”. Estudio estadístico
Resumen: Se hace una revisión de 106 casos para estudio otorrinolaringológico, todos hansenianos, diagnosticado por el Servicio de Dermatología del Hospital Carlos J. Finlay. Como resultado de la conducta investigativa obtuvimos que 90 casos presentaran patología nasosinusal...
Publicación enviada por DR. Juan Gualberto Lescaille Torres
Resumen
Se hace una revisión de 106 casos para estudio otorrinolaringológico, todos hansenianos, diagnosticado por el Servicio de Dermatología del Hospital Carlos J. Finlay. Como resultado de la conducta investigativa obtuvimos que 90 casos presentaran patología nasosinusal.
Se señala lo muy frecuente que resulta el hallazgo de lesiones nasales en pacientes hansenianos. El síntoma más frecuentemente referido como antecedente fue la obstrucción nasal seguida por el de epístaxis. Las formas clínicas lepromatosa, dimorfa e indeterminada son más abundante en el sexo masculino. También es muy frecuente encontrar pacientes asintomáticos con exámen nasosinusal hansenianos positivo.
La única forma clínica en la que hemos encontrado la destrucción total del septum nasal es la lepromatosa.
Llama la atención la escasa participación del cavum en esta enfermedad, así como la relativamente escasa participación sinusal.
Introducción
Es innegable la frecuencia con que se presentan las lesiones nasales en los pacientes portadores de la Enfermedad de Hansen. Por ello estimamos de interés o utilidad realizar un estudio de las zonas más afectadas: septum nasal y senos paranasales.
La palabra lepra proviene del vocablo griego lepís, que significa escama.
La sinonimia de esta entidad es extensa: Enfermedad de Hansen, Elefantiasis de los griegos, Leontiasis, Lepra de los árabes, Mal de San Lázaro; es más conocida por lepra.*1
Es una enfermedad infecciosa crónica, de cierta contagiosidad, que se caracteriza por síntomas cutáneos locales y síntomas generales, con producción de diversas deformidades y mutilaciones, de larga evolución y la producción de lepromas y neoplasias que se desarrollan sobretodo al nivel de la piel y de los nervios periféricos.
El agente patógeno específico es un bacilo (bacilo de Hansen) descubierto, en 1874, por Gerhard Armauer Hansen, bacteriólogo noruego. Característica de este germen es su agrupación en haces, que se ha comparado a mazos de cigarros, globi, que son de gran valor diagnóstico al permitir diferenciarlos de otros bacilos ácido-resistentes que se presentan aislados o dispersos, aún cuando pueden observarse en un gran número como el bacilo de Koch. Radica en las lesiones leprosas: máculas, tubérculos o lepromas de la piel y de las mucosas, y en los troncos nerviosos periféricos.
De acuerdo con numerosas investigaciones, se ha probado que en numerosos insectos (moscas, chinches, pulgas, garrapatas, piojos y otros especialmente las cucarachas) se encuentran gran cantidad de bacilos leprosos en su estómago o intestino y que, por lo tanto, por picadura o por depositar las heces en las proximidades de la nariz o de alguna excoriación de la piel, se podría producir la infección.*2-3
Propagación.- Hay autores que estiman que la propagación puede ser por herencia o por contagio.*4-5
Etiopatogenia.- Debemos aceptar que toda herida o traumatismo que llegue hasta el corion favorecerá la implantación bacilar. Cabría también aceptar que el Mycobacterium leprae ingresa en nuestro organismo a través del aparato respiratorio y digestivo, al que perfora sin lesionar.*6-8
Principales caracteres clínicos rinosinusales.- La rinitis leprosa tiene como rasgos más saliente su cronicidad, evolucionando en plazos muy largos; la ausencia de fenómenos agudos; predominando, en cambio, la obstrucción más o menos completa, la formación de costras, la sequedad de la mucosa nasal. Pero los caracteres diferenciales más importantes son la localización de lesiones y las deformidades de la nariz.*9-10
Las lesiones se localizan en el tabique, en su parte ánteroinferior. Subjetivamente el individuo enfermo señala obstrucción y sequedad de la nariz. Algunas veces, muy pocas, se pueden observar verdaderos lepromas endonasales.
La afección, al progresar, produce con mucha frecuencia perforaciones del tabique, a destrucción de la parte cartilaginosa del septum nasal dando lugar a distintas variedades de nariz.
El periodo de incubación puede durar años. El comienzo es insidioso. Las manifestaciones generales pueden comprender linfadenopatía, anemia o fiebre leprótica.
Se presenta principalmente en dos formas distintas que comprende el tipo lepromatoso o cutáneo, más maligno y progresivo, y el tipo tuberculoide o neural, relativamente benigno y estable. Hay transiciones entre las dos variedades.*11-14
Material y método
Presentamos en este trabajo 106 casos, todos hansenianos diagnosticado por el Servicio de Dermatología del Hospital Carlos J. Finlay, para que nosotros detectáramos las lesiones otorrinolaringológicas que presentaban.
Para el estudio de dicha casuística, confeccionamos distintas tablas y métodos investigativos que fueron aplicados a todos los casos.
Se realizó exámen físico completo de ORL, exudado nasal buscando bacilos de Hansen, esputo buscando bacilo ácido alcohol resistente (BAAR), biopsia nasal, serología y rayos X de senos paranasales.
De los casos con patología nasosinusal fueron consideradas las formas clínicas, agrupación por edad y sexo, antecedentes nasales referidos, agrupación según raza, clasificación según estado civil, hallazgos de lesiones nasales deformantes así como otras patologías nasales no deformantes encontradas.
Resultados y discusión
A este total de 106 casos le realizamos, el exámen físico de ORL, exudado nasofaríngeo buscando bacilos de Hansen, esputo buscando BAAR, biopsia nasal, serología y rayos X de senos paranasales.
Como resultado de esta conducta investigativa obtuvimos que 90 casos presentaran patología rinosinusales, mientras que l6 casos no presentaban hallazgos nasosinusales patológicos.
Atendiendo a las formas clínicas (ver tabla I), en nuestra casuística, que lo constituye estos 90 casos mencionados con patología rinosinusales, encontramos que 51 casos corresponde a la forma lepromatosa; 22 a la forma tuberculoide; 10 pertenecen a la dimorfa, y sólo 7, pertenecen a la forma indeterminada. Ese de notar lo cuantiosa que resulta la forma lepromatosa respecto a las restantes formas clínicas.
En la tabla II podemos apreciar inicialmente una tendencia a ser mayor el número de casos masculino que femenino excepto en algunas décadas. En nuestra casuística no obtuvimos ningún caso en la primera década de la vida.
También un estudio de las diferentes formas clínicas de la lepra considerándola en ambos sexos (tabla III). El mayor número corresponde a la forma lepromatosa con 32 casos en el sexo masculino, y el menor número está representado por la forma dimorfa con 2 casos en el sexo femenino. También según estos parámetros se aprecia una mayor cuantía en el sexo masculino con 52 casos contra 38 en el femenino.
Según se aprecia en la tabla IV no todos han referido sintomatología nasal. También en esta tabla se observa más frecuentemente la obstrucción nasal y con menor frecuencia la anosmia. Siguen bastante cerca de la obstrucción nasal la epístaxis, las secreciones nasales y la coriza.
Notamos gran diferencia entre la sintomatología nasal referida al momento del exámen (tabla V) y los hallazgos de la tabla IV. Se observa que sigue siendo la obstrucción nasal el síntoma más frecuentemente encontrado en el momento del exámen, pero la epístaxis es el de menor frecuencia. La cuantía de estos parámetros nos hace observar que una gran cantidad de casos que por los signos detectados al exámen físico son hansenianos con patología nasosinusal, no dan síntomas en esta región.
Agrupado los pacientes según su raza (tabla VI) resulta un mayor número de la raza blanca con 66 casos contra 24 casos de la raza negra.
De primera intención aparece que el número de casados (52) es el doble que el de los solteros (26) (ver tabla VII); pero no podemos olvidar que los divorciados y los viudos también fueron casados, todo lo cual indica una marcada mayoría de individuos leprosos casados sobre los solteros.
Según los antecedentes familiares referidos, 59 casos refirieron no tener familiares hansenianos; 31 casos manifestaron tener familiares hansenianos. Resulta relativamente escaso el número de casos con hijos hansenianos, o con esposa hanseniana.
Entre los hallazgos de lesiones nasales deformantes encontradas en nuestro exámen físico, apreciamos que 70 de los 90 casos presentaban una u otra patología en relación con el septum nasal. Importante hallazgo es la desviación septal, presente en 44 casos; la perforación septal, con 15 casos; la destrucción total del septum nasal, con 9 casos, y 2 casos con sinequia turbino-septal. Otros hallazgos fueron 11 casos de nariz en silla de montar; 9 con cornetes atróficos; 9 con ausencia de cornetes; 6 con vestíbulo atrésico; 4 con cifosis nasales; 3 con nódulos en el dorso de la nariz, y 2 con nariz en anteojos.
En la tabla VIII hacemos un análisis de las principales lesiones nasales deformantes. La desviación nasal se presentó 20 veces entre los lepromatosos; 13 casos en los de lepra tuberculoide; 7 en la lepra indeterminada, y 4 en la lepra dimorfa.
En la tabla VIII también expresamos la perforación septal según las formas clínicas, y se ve que la forma lepromatosa presenta 10 casos; la tuberculoide y la indeterminada presentan cada una 2 casos, y la dimorfa 1 caso. La forma clínica lepromatosa es con mucho la que más veces presentó la perforación del septum nasal.
Por fin, en dicho cuadro VIII encontramos los 9 casos con destrucción total del septum nasal, todos los cuales pertenecen a la forma clínica lepromatosa, lo que nos hace plantear que la destrucción total del septum nasal, es privativa de la forma clínica lepromatosa.
En la tabla IX vemos lo poco hemorragíparo que son todos estos hallazgos ya que sólo 1 caso presentó epístaxis.
El pequeño número de radiografías positivas de patología sinusal que, como apreciamos en la tabla X, es solo de 15 contra 75 estudios radiográficos negativos de este tipo, nos habla de lo relativamente escasa participación sinusal en este proceso. Se observa una predominancia de la patología sinusal maxilar, que es nula para los restantes senos.
En la tabla XI, estudiamos los resultados de las pruebas serológicas. De los 60 casos, 84 presentaron serología negativa, y sólo 6 tenían serología positiva, todo lo cual evidencia una muy baja proporción de serologías positivas en nuestro universo.
Verificando el estudio del esputo buscando BAAR, se concreta que 87 casos presentaron esputo negativo, y sólo 3 casos, todos de la forma clínica lepromatosa, presentaron esputo positivo. De estos 3 últimos casos, dos de ellos no presentaron signos de T.B.; pero el tercero, en su estudio de radiografía torácica presentaba lesiones de fibrosis, calcificaciones, paquipleuritis, todo lo cual hizo plantear que este caso era un hanseniano tuberculoso. De toda forma, resulta pequeño el número de casos hansenianos que presentan baciloscopía ácido-alcohol resistente positiva.
Conclusiones
1. Resulta muy frecuente el hallazgo de lesiones nasales en pacientes hansenianos. El sitio mayormente afectado es el septum nasal, y la forma clínica presente en éstos fue la lepromatosa.
2. En nuestra casuística la quinta, sexta y séptima décadas representan el 60% de esta patología, y predomina el sexo masculino.
3. La patología nasosinusal en las formas clínicas lepromatosa, dimorfa e indeterminada son más abundantes en el sexo masculino; pero la forma tuberculoide predomina en el sexo femenino.
4. El síntoma más frecuentemente referido como antecedente fue la obstrucción nasal seguido por el de epístaxis.
5. En el momento del exámen físico el síntoma más frecuentemente referido fue la obstrucción nasal y la menos vez planteado fue la epístaxis.
6. Es muy frecuente encontrar pacientes con exámen nasosinusal hanseniano positivo y asintomáticos.
7. En nuestra casuística la proporción de padecimiento es de casi 3 a 1 de predominio de la raza blanca sobre la negra; no se encontró ningún caso de la raza amarilla.
8. Los parentescos madre y hermanos resultaron de mayor incidencia; siendo poco frecuentes los casos con hijos no esposa con lesiones hansenianas nasosinusales.
9. Los casos que están o estuvieron casados representan una muy mayor incidencia respecto a los solteros, de patología nasosinusal hanseniana.
10. Es escasa la participación del cavum en este proceso.
11. Es frecuente el hallazgo de perforación septal en el paciente hanseniano; la forma lepromatosa presenta la mayoría de estos casos, siendo la única forma clínica en la que hemos encontrado la destrucción total del septum nasal.
12. Resulta moderado el número de pacientes que presentan ulceración de la mucosa nasal, y abundan los casos con secreciones costrosas en la misma.
13. Resulta escasa la participación de los senos paranasales en este proceso, y casi todos fueron en los senos maxilares.
14. Son escasos los números de serologías y baciloscopías buscando BAAR positivos, encontrados en nuestra casuística.
15. Nos resulta infrecuente la asociación Hansen-T.B.
Referencias bibliográficas:
1. Pardo, V.; Dermatología y Sifilología. IV ed. La Habana, Editorial Cultural, 1953:505-40.
2. Enciclopedia Salvat. Vol 3 Barcelona, Editora Hispano-Americana, 1960:575.
3. Gay, J.; Dermatología. VII ed., México, DF, Editorial Científico-Médica, 1971:335-84.
4. Aycock, W.L.: Familiar susceptibility as a factor in the propagation of leprosy in North America. Int J Lepr 8:137, 1940.
5. Desikan, K.V.: Extended studies on the viability of mycobacterium leprae outside the human body. Lepr Rev 66(4):287-95, 1995.
6. Bañuelos, R.: Manual de patología médica. Vol. 1(6):344-47, 1947.
7. Clinton, G.; Kerdel-Vegas, F.: Enfermedades de la piel. Cooperativa del libro. Vol 1 :491-523.1961.
8. Godwin, C.S.: The significance of Mycobacterium leprae in the nasal mucosa, with special reference to Chinese leprosy patients. Lepr Rev 38:181-8, 1967.
9. Stanton, M.B.: Leprosy presenting with nasal obstruction. J Laryngol 78:702-6, 1964.
10. Pedley, J.C.: The nasal mucus in leprosy. Lepr Rev 44:33-35, 1973.
11. Argüelles, L.; Consigli, C.; Biogini. R.: Reacción leprosa. Manifestaciones humorales y su correlación clínica. 7:127-32, 1962.
12. Jaffe, L.: Leprosy of the nose, throat and ears, a neglected subject. Int J Lepr 39:444-6, 1971.
13. Merck, S.; El Manual Merck. Lepra. IV ed., vol. 1, La Habana, Instituto del Libro, 1968, 612-3.
14. Melamed, A.: La reacción leprosa. Leprolología. 7:144-8, 1962.
Compartir        
Publicación enviada por DR. Juan Gualberto Lescaille Torres
Contactar mailto:juan.lescaille@infomed.sld.cu
Código ISPN de la Publicación EkVkAuZFEFaldpBnBJ
Publicado Monday 14 de September de 2009
|