Busca monografías, tesis y trabajos de investigación

Buscar en Internet 

       Revistas   Cursos   Biografías

rss feeds RSS / /

Endocarditis Infecciosa: El desafio se mantiene

Resumen: Se realizo un estudio descriptivo y retrospectivo para la caracterizacion clinica, epidemiologica y anatomica de 44 fallecidos por endocarditis infecciosa, partiendo del diagnostico necropsico. Dicho estudio se realizo en el Hospital Provincial Clinico Quirurgico Universitario “Celia Sanchez Manduley”, de la Ciudad de Manzanillo, Provincia Granma, Cuba, del periodo comprendido de los anos 2001 al 2006.

Publicación enviada por Dr. Miguel. A. Serra Valdés




 


Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo para la caracterización clínica, epidemiológica y anatómica de 44 fallecidos por endocarditis infecciosa, partiendo del diagnóstico necrópsico. Dicho estudio se realizó en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Universitario “Celia Sánchez Manduley”, de la Ciudad de Manzanillo, Provincia Granma, Cuba, del período comprendido de los años 2001 al 2006. El propósito fue investigar las causas que influyen en dificultades con el diagnóstico clínico de la enfermedad partiendo de una baja correlación anatomoclínica ya observada. La frecuencia de la EI en las necropsias osciló entre 0,5 y 1,4 %. El grupo de edades más afectados fue el de 15 a 29 años (36,3 %) donde predominaron las mujeres. Es de señalar el número de casos mayores de 50 años, que representan algo más de la tercera parte, donde predominaron los hombres. El corazón izquierdo fue el más afectado (73 %). La forma clínica predominante fue la endocarditis aguda, embolizante, con muy diversas manifestaciones clínicas y que en su curso se destacó la sepsis generalizada no controlada con afectación multiorgánica y la Insuficiencia cardiaca de difícil manejo como determinantes de muerte en el 77,3 %. El germen más frecuente fue el estafilococo áureo (37%). La endocarditis nosocomial estuvo presente entre los casos siendo derecha. Hubo insuficiencias en el diagnóstico clínico, determinado por el bajo grado de correlación anatomoclínica en el dictamen necrópsico, por diversas causas que se analizan.
Palabras claves: endocarditis, mortalidad, diagnóstico.

Introducción

La problemática de la salud en el marco de la investigación científica está en función de los intereses de dar solución acertada a los problemas, que en la medicina como ciencia inciden en el hombre, en la sociedad. Para ello, entonces hay que enriquecer el conocimiento de lo que existe ya hasta nuestros días, aún más, buscando solución a aquello, que a pesar del desarrollo moderno, sigue afectando la salud del hombre y el impacto social que genera. (1-3)

El tema que nos ocupa en este trabajo, dentro de las enfermedades infecciosas, no escapa a la preocupación actual, que a pesar del desarrollo científico y tecnológico, sigue constituyendo un problema para la medicina moderna. Se enmarca en dos grandes problemáticas actuales de salud: las enfermedades infecciosas y las enfermedades cardiovasculares. Ambas constituyen y contribuyen a indicadores en morbilidad y en mortalidad en muchos países del mundo, tanto desarrollados, como aún más en países de escaso desarrollo (4-8). La entidad en cuestión, en la actualidad, requiere de cuantiosos recursos para su enfrentamiento diagnóstico y tratamiento. Sabemos que en la práctica, reportan mejores resultados la prevención y el diagnóstico precoz de cualquier entidad médica.

La Endocarditis Infecciosa (EI) a pesar del desarrollo en conocimientos y de la tecnología en el campo de las Ciencias Médicas, así como del arsenal terapéutico actual y las novedosas técnicas de la Cirugía Cardiovascular de sustitución e implante valvular, sigue siendo de difícil diagnóstico por la diversidad de las manifestaciones y formas clínicas, el cambio de su espectro anatómico y epidemiológico en comparación con la EI que se veía hace 40 años atrás. (4-6)

Su mortalidad es elevada, entre un 15 y 38 % de los casos tratados, llegando hasta un 50 % en algunos países de menos desarrollo y recursos; y por supuesto del 100 % en los no tratados. (4-8). No se cuenta con estadísticas nacionales.

En la actualidad se presenta como endocarditis infecciosa aguda con mayor frecuencia sobre válvulas naturales. Aparece la endocarditis protésica en la clasificación actual por su frecuencia y severidad y se incluye también como variedad nueva la endocarditis de los drogadictos y relacionada con el VIH. Por último, una nueva variedad etiopatogénica aparece en los tiempos contemporáneos de los avances de la ciencia y la tecnología, y es la endocarditis nosocomial entre la gama de infecciones intrahospitalarias. Todas con una mortalidad elevada según los reportes de la literatura universal y variable según el centro hospitalario sean de 2do. o 3er. nivel. (4-8). Por tanto, la EI sigue siendo en la actualidad un desafío por cobrar un número considerable de muertes y además por importantes secuelas que deja en algunos casos.

En una serie estudiada previamente de fallecidos con diagnóstico de EI, la correlación anatomoclínica fue muy baja, lo que deduce dificultades con el diagnóstico (9). En la observación subsiguiente hemos podido constatar que existe aún una correlación anatomoclínica baja en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez Manduley”. Estas dificultades de acuerdo con la preparación, conocimientos sobre la entidad y experiencia de los autores, pudieran estar a la hora de realizar el diagnóstico clínico por la posible diversidad de formas clínicas y el uso e interpretación de medios diagnósticos. Esta es la razón que motivó la presente investigación. Dicho de otra forma, el problema científico de la presente investigación es la insuficiencia o dificultades en el diagnóstico clínico de la Endocarditis Infecciosa en el adulto, en los fallecidos en el Hospital Universitario Provincial Clínico-quirúrgico “Celia Sánchez Manduley”, de la ciudad de Manzanillo, en la Provincia Granma. El Objeto de la Investigación la Endocarditis infecciosa como entidad en el adulto y el campo, el diagnóstico. Como objetivo del estudio se trazó la “Caracterización clínica, epidemiológica y anatómica de los fallecidos de 15 años y más con diagnóstico necrópsico de Endocarditis Infecciosa”.

Diseño metodológico.

No incluyó aspectos éticos ni consentimiento informado pues se trata de un estudio en fallecidos. Se utilizaron los siguientes métodos teóricos:
Analítico-sintético en la búsqueda documental y bibliográfica relacionada con el objeto de la investigación para conformar el marco teórico contextual, así como en la formulación de conclusiones y generalizaciones.
Histórico-lógico para valorar el objeto en su desarrollo desde su esencia. Para encontrar en los documentos estadísticos y de archivos las tendencias en el comportamiento del objetos de la investigación.
Hipotético-deductivo en el proceso de formulación de preguntas científicas para arribar a conclusiones partiendo de los resultados obtenidos.
Inductivo-deductivo para arribar a conclusiones a partir de la interpretación de los hallazgos en los expedientes clínicos y en los protocolos de necropsia.
Investigación y tipo de estudio.Se trata de una investigación básica, de creación científica, cuya intención es cognoscitiva orientada a producir nuevos conocimientos y el estudio del comportamiento del problema en este medio, partiendo del objeto y el objetivo general de la investigación. Es un estudio descriptivo de acuerdo con el análisis y alcance de los resultados, ya que profundiza en el conocimiento del problema y en la caracterización del hecho que tipifican la población estudiada. Retrospectivo al indagar hechos ya ocurridos, y con secuencia de estudio transversal, pues se estudian todas las variables en ese período de tiempo, no siendo éste el importante, sino las mismas.

Universo-Población.Fueron estudiados todos los fallecidos con diagnóstico necrópsico de endocarditis infecciosa, adultos (15 años y más), por ser este centro un hospital que atiende dicha población y no la infantil, en el período de tiempo comprendido entre el 2001 - 2006.Por tanto al ser estudiada toda esta población no se realizó muestreo.
Criterios diagnósticos histopatológicos. El diagnóstico se basó en la demostración de las vegetaciones endocárdicas y/o ulceraciones o abscesos valvulares con infiltrado de células inflamatorias y las colonias bacterianas, en la naturaleza igualmente séptica de los fenómenos embólicos hallados y los infartos y abscesos orgánicos. En aquellos casos que por recibir tratamiento antibiótico prolongado no se halló colonias bacterianas en el endocardio, se consideró el diagnóstico por las características del infiltrado inflamatorio y de los infartos por émbolos sépticos, teniendo en cuenta un cuadro clínico compatible con la enfermedad, aunque los hemocultivos registrados en el expediente clínico fueran negativos o no realizados.
Recolección de la información; Fuente Indirecta: los protocolos de necropsia y las historias clínicas de los fallecidos con el diagnóstico de endocarditis infecciosa.El formulario es un instrumento diseñado partiendo de las variables a registrar y dividido en varias secciones o bloques: datos de identidad y procedencia, diagnósticos clínicos y necrópsicos, alteraciones anatómicas, síntomas clínicos, alteraciones de laboratorio y otros exámenes paraclínicos, complicaciones, causas directa de muerte.(ver anexo)
Variables: Se utilizaron variables en escala cualitativa y nominal como el sexo, hallazgos anatómicos, manifestaciones clínicas, resultados de estudios paraclínicos, gérmenes hallados, foco infectante, servicios de procedencia, complicaciones, causas directas de muerte, grado de correlación anatomoclínica y frecuencia de presentación de la endocarditis por años en el período de tiempo del estudio. Variable en escala cuantitativa como la edad.
El sexo: masculino y femenino. Cuantificados en números absolutos y frecuencia porcentual.
Hallazgos anatómicos: según el reporte del dictamen necrópsico y cuantificados en números absolutos y frecuencia porcentual.
Manifestaciones clínicas: determinadas por el registro del expediente clínico, estén o no relacionadas como clásicas en los textos, por frecuencia porcentual de aparición en el total de los pacientes.

Resultados de exámenes paraclínicos: determinados en los expedientes clínicos, valorados sus resultados no a escala de valores, sino si son patológicos o no acorde con la enfermedad y expresados en frecuencia porcentual en base a su presentación en la totalidad de los pacientes.
Gérmenes hallados: determinados en los resultados de los hemocultivos de acuerdo con los criterios diagnósticos y expresados en frecuencia porcentual de los casos con hemocultivos realizados positivos.
Foco infectante probable: de acuerdo con el registro en expedientes clínicos, analizando y deduciéndolos en relación con la enfermedad. Expresados en frecuencia porcentual con respecto a su probabilidad en los pacientes.
Servicios de procedencia: de acuerdo al departamento de registros médicos donde estuvieron ingresados los pacientes expresado en números absolutos y frecuencia porcentual.

Complicaciones: determinadas por el reporte del expediente clínico en cuanto a la evolución de los casos y corroboradas en el dictamen necrópsico. Expresadas en frecuencia de números absolutos y porcentual con respecto al total de los pacientes.
Causas de muerte: determinadas en el dictamen necrópsico en frecuencia absoluta y porcentual con respecto al total de los pacientes ya que un mismo paciente puede tener más de una complicación.
Grado de correlación anatomoclínica: determinado en el resumen-conclusión de los dictámenes necrópsicos de cada caso y llevados a frecuencia absoluta y porcentual en base al total de los casos del estudio.
Frecuencias: Se utilizaron como frecuencias para los elementos identificados y agrupados en las diferentes variables, la absoluta y relativa en algunos para el análisis ulterior de los resultados y porcentual.
En los resultados continuos como la edad se determinaron intervalos.

Método. Procedimiento:
Para la frecuencia de la Endocarditis Infecciosa (EI) en las necroscopia se procedió a la distribución en números absolutos por años y totales del período de estudio y relacionando la frecuencia porcentual con respecto a la cantidad de fallecidos con necropsia, datos suministrados de las fuentes estadísticas del Departamento de Registros Médicos. La distribución de las edades se efectuó por los intervalos de 15 años: 15 a 29 años, 30 a 44 años, 45 a 59 años y 60 y más. El último intervalo se hizo de 60 y más para representar la edad geriátrica, además la expectativa de vida en el país es de 75 años. Incluiría desde luego más longevos si lo aportó el estudio con los comentarios respectivos en la discusión.
La identificación de las restantes variables se realizó por frecuencia de aparición en números absolutos y frecuencia porcentual.
No fue necesario debido a los resultados y su expresión realizar ninguna prueba de significación estadística.

Discusión y análisis de los resultados.

1. Frecuencia de la EI. en las necropsias.
La frecuencia de la EI en las necropsias realizadas en el período del estudio fue de 0.9 %. Si observamos por años separados del total del período del estudio, osciló entre un 0,5 y 1,4 % (Tabla 1.), donde es necesario señalar que en los dos últimos años hay un incremento en el número de casos. La frecuencia de la EI en las necropsias de fallecidos se comporta dentro del rango encontrado en los reportes internacionales para un hospital del nivel del nuestro que oscila entre 0,4 y 1,9 % (4-7, 9-13, 19,20). No pudimos encontrar estadísticas nacionales al respecto. Al analizar el incremento en los casos en los dos últimos años, coinciden con mayor número de pacientes que entraron al servicio de diálisis del renovado y ampliado servicio de Nefrología, además de la elevación detonante de pacientes con afecciones en estado grave que fueron ingresados en las Unidades de Terapia, muchos con patologías múltiples debido a la asociación de enfermedades crónicas, enfermedades debilitantes y estado nutricional precario. Fueron los servicios que aportaron más fallecidos. Esta observación también es señalada en otros estudios, en los cuales están bien establecidos estos pacientes como grupo de riesgo (4-7,9-13).

2. Afectación por sexo y grupos de edades.
El grupo de edades más afectado fue el de 15 a 29 años, predominando el sexo femenino (Tabla 2.). Al realizar el análisis de los casos comprendidos en este grupo, resaltan complicaciones sépticas importantes que contribuyeron al foco infeccioso primario, más la manipulación agresiva de instrumentaciones en el servicio UCI. Estos elementos están bien determinados en la literatura, además de encontrarse entre los grupos de riesgo. Estuvieron representados por pacientes operados de urgencia e internados en la UCI por complicaciones sépticas a punto de partida de cuadros abdominales diversos con peritonitis, entre ellos de tipo ginecobstétricos, lo cual puede ser el elemento determinante en el predominio del sexo femenino. Nuestro hospital no cuenta con servicio de ginecología; pero son enviados al servicio UCI por el Ginecobstétrico “Fe del Valle”, aparte que se operan casos de urgencia que llegan al cuerpo de guardia de Cirugía General. También en este grupo estuvieron pacientes con quemaduras que eran mujeres jóvenes por intento suicida. Las referencias bibliográficas en general señalan aumento observado en la población mayor de 60 años, en nuestra casuística se comporta también de forma llamativa, casi la tercera parte de los casos, aunque sí se aprecia mayor número de hombres que mujeres como se reporta. Las patologías fundamentales fueron Bronconeumonías bacterianas, accidentes cerebrovasculares internados en la UCIN, y ancianos con fractura de cadera operados, donde fueron manipulados con abordajes venosos, venipunturas, intubación traqueal para soporte ventilatorio, aparte de constituir en el caso de las Bronconeumonías, tanto como patología primaria, como complicación, una de las entidades responsables de foco primario que puede dar lugar a EI del corazón izquierdo. La cardiopatía predisponente la degenerativa. En estudio anterior realizado (9), se encontró al revisar una investigación realizada en el Cardiocentro de Santiago de Cuba una mayor frecuencia de EI también en el grupo de 15 a 29 años; claro que en ese caso influyó la endocarditis protésica, que en el nuestro no. En nuestro centro por no contar con cirugía Cardiovascular, cuando se sospecha este tipo de endocarditis, se remite al Cardiocentro Santiago de Cuba. Los dos casos que reporta nuestro estudio (Tabla 3) la evolución rápida y estado sumamente grave no garantizaba el realizar el traslado según se comentó en el expediente clínico. Se trataban de prótesis aórtica. . Sin embargo el estudio revisado del Hospital Hnos. Ameijeiras, la edad promedio fue de 51 años y predominó el grupo de 61 a 75 años.

3. Lesiones anatómicas previas.
Entre las lesiones anatómicas previas que predisponen a la EI encontradas en la necropsia, la más frecuente fue la fibroesclerosis valvular o cardiopatía degenerativa a partir de los 50 años (Tabla 3.)(27,3 %). Esto se corresponde con los reportes actuales de la literatura. En estudio de 5 años realizado en el Hospital Hnos. Ameijeiras de Ciudad Habana, la Cardiopatía degenerativa resultó ser la más frecuente con el 24 % de sus casos (18). De igual forma la lesión valvular reumática va siendo desplazada de los primeros lugares.. Sin embargo otros países reportan elevados casos entre las primeras cardiopatías con EI (5,6). Llama la atención el mayor número de casos con ninguna lesión valvular previa. Como veremos más adelante está relacionado con EI sobre válvulas naturales no dañadas que cursan de forma aguda y más grave. Muchas se corresponden con EI nosocomial.

4. Localización de las lesiones endocardíticas.
La Tabla 4 ilustra las localizaciones de las lesiones endocardíticas. Se destaca la endocarditis sobre válvulas del corazón izquierdo. En los casos del corazón derecho, resalta la localización tricúspide relacionada con endocarditis derecha de tipo nosocomial y por focos sépticos provenientes de abdomen. Ambas provocan una endocarditis aguda con embolizaciones hacia el pulmón (Tabla 5). Al observar las localizaciones en el endocardio no valvular, estuvieron en el corazón derecho también por implante de marcapaso. Estos casos se consideran endocarditis nosocomial y están descrito en la literatura como cambio en los elementos etiopatogénicos y epidemiológicos actuales. La predominancia de casos de endocarditis izquierda se acompaña muy bien de los hallazgos necrópsicos, dados por los émbolos encontrados y abscesos a partir de los mismos y de origen séptico. Se localizaron en el bazo, cerebro, riñón, el propio corazón a través de la circulación coronaria y a las arterias periféricas de los miembros inferiores..

5. De las manifestaciones clínicas y exámenes complementarios.
La Tabla 6 muestra la diversidad de manifestaciones clínicas recogidas. Son las más frecuentes la presencia de fiebre, soplos, taquicardia, palidez, ésta última relacionada con la anemia que acompaña a estos casos como puede verse al relacionar las manifestaciones clínicas con los hallazgos de laboratorio de la Tabla 7. El dolor abdominal, esplenomegalia, polipnea, hemoptisis, dolor torácico, artritis y hematuria se explican por los émbolos sistémicos que expele la endocarditis izquierda que fue la más frecuente, dando lugar a infartos viscerales. La toma neurológica motora, el coma y convulsiones su origen es el mismo por embolismos con diseminación séptica. El 20 % de los enfermos de EI tienen manifestaciones neurológicas, que según los dedicados a la materia, si se buscan bien con sumo cuidado, puede ser mayor (19,33). Inclusive pueden ser las manifestaciones iniciales y crear confusión diagnóstica con los ACV u otros trastornos neurológicos de características infecciosas como meningoencefalitis y absceso cerebral. En una serie de 165 casos, la insuficiencia cardiaca fue la primera causa de muerte, sin embargo en segundo lugar fueron los trastornos neurológicos (19). Lupi (33) señala que los cuadros hemorrágicos son más frecuentes que los infartos. En nuestro estudio tuvimos 7 casos con manifestaciones neurológicas, de los cuales 3 permanecieron en coma y dos tuvieron convulsiones. En los mismos, el dictamen necrópsico arrojó como causa directa de muerte el daño neurológico en 4 de ellos. Ravinovich (34), Profesor de Medicina de la Universidad de Iowa, USA., en revisión del tema a propósito de varios estudios de su equipo, concluye que en la actualidad el paciente típico de endocarditis no lo encontramos pues ya no tiene nada de específico. La propia fiebre ya no tiene características distintivas y puede ofrecer varias curvas o tipos. Cada vez se observa menos en pacientes de edad avanzada, pacientes renales con uremia, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y en quienes reciben primeras dosis de algún antibiótico. Los síntomas generales como lasitud, anorexia, debilidad, pérdida de peso pueden ser el anuncio de la enfermedad si tenemos en cuenta la población vulnerable y de riesgo. Los distintivos nódulos de Osler, petequias, hemorragias en astilla, signos oculares, solo fueron encontrado en el 10 % de una serie de más de 500 casos.

Los elementos clínicos encontrados en el estudio se corresponden con las principales alteraciones de laboratorio encontradas: anemia, leucocitosis con desviación izquierda, VSG acelerada, alteraciones en la orina y azoados elevados como deterioro de la función renal. Otras manifestaciones muy diversas pero con frecuencia muy baja no se relacionan por lo disímiles y extensa que sería la tabla. Reforzaremos nuestro planteamiento al analizar el germen causal que ilustramos en la Tabla 8. El estafilococo áureos fue el más frecuente, descrito también así por la literatura. El estafilococo coagulasa negativa el más frecuente en la endocarditis nosocomial por implantes de catéteres, venipunturas y marcapasos. Los gérmenes Gram negativos y dentro de los hongos la Candida como lo plantea también la literatura (17). Esta última en las endocarditis nosocomiales del corazón derecho. La frecuencia elevada de positividad de la Proteína C Reactiva guarda relación con la etiología infecciosa de esta enfermedad.. La elevación de los azoados está en relación con los casos con afectación renal. Merece un comentario necesario en esta parte clínica, que la diversidad de manifestaciones y alteraciones de laboratorio se relacionen con pacientes que tenían enfermedades crónicas subyacentes como neoplasias, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitas y arteriosclerosis generalizada, las cuales pueden facilitar el desarrollo de endocarditis infecciosa.
La Tabla 7 refleja que solo se realizó hemocultivos a 30 de 44 casos. La positividad fue del 90 %. La literatura señala (10-18) que se considera bueno hasta un 95 % en la actualidad, siempre existiendo una pequeña parte de endocarditis con cultivos negativos. No estamos tan mal al respecto. El no haberse realizado a todos los casos lo discutiremos más adelante al analizar las dificultades diagnósticas. Solo se realizó ecocardiograma a 36 de los 44 casos. De ellos solo en 30 casos fue positivo detectándose las vegetaciones para un 83 %. Esta positividad está baja para los requisitos actuales. El argumento a nuestro juicio es que el equipo que tenemos en el hospital no es específicamente para ello y además no tiene transductor transesofágico como se exige internacionalmente de acuerdo con los adelantos tecnológicos actuales. (Tabla 9). La realización de estudios radiológicos del Tórax y de electrocardiogramas reflejan las alteraciones descritas posibles para esta afección pero no son exclusivas de ella.

6. Posibles puertas de entrada de la infección y/o foco primario.
Al analizar la Tabla 10 que representa los resultados de las posibles puertas de entrada de la infección y los focos infectantes primarios, vemos que el factor agresor para el paciente con procedimientos terapéuticos, constituyen los elementos etiopatogénicos más frecuentes que guardan relación con los resultados observados en los casos de endocarditis derecha y los gérmenes más frecuentes responsables de la misma. Le siguen la implantación de marcapasos. Los focos sépticos responsables de endocarditis derecha aguda fueron los procesos sépticos ginecológicos, peritonitis de otras causas y pielonefritis abscedadas. A juicio nuestro los focos infectantes para los casos de endocarditis izquierda fueron procesos bacterianos broncopulmonares.

7. Complicaciones en el curso evolutivo y causas directas de muerte.
La tabla 11 ilustra las complicaciones que sin dudas llevaron a la muerte a estos pacientes. Todas expresan la naturaleza predominante aguda y grave de los casos acordes también con los gérmenes aislados; y con la naturaleza embolígena de la entidad clínica, responsable de la sepsis generalizada con afectación multisistémica que lleva a la muerte. Dentro de las mismas, los cuadros embólicos, la sepsis no controlada, la insuficiencia cardiaca, el daño neurológico y el fallo agudo de la función renal, entre otras. En otro estudio nacional (18) ocupó el primer lugar entre las complicaciones la toma neurológica, el fallo agudo de la función renal, los fenómenos embólicos y la insuficiencia cardiaca, en ese orden.Entre las causas directas de muerte, ocuparon los dos primeros lugares la sepsis generalizada no controlada y la insuficiencia cardiaca de difícil manejo. No hay discordancia en las mismas con los reportes de la literatura (10-13,18-20).

8. De los servicios que aportaron los fallecidos.
La tabla 13 recoge los servicios de procedencia de los fallecidos ya analizado en párrafos anteriores donde los relacionamos con las patologías de riesgo y elementos etiopatogénicos involucrados en los mismos de acuerdo con las patologías de base que motivaron el ingreso. Obsérvese los servicios que más fallecidos aportaron fueron donde se manejan casos graves (las unidades de terapias intensiva e intermedia) y el de Nefrología que cuenta con el servicio de diálisis.

9. Correlación anatomoclínica de los fallecidos.
En la Tabla 14 encontramos el elemento más discordante de la investigación y que se corresponde con el problema planteado ya detectado con anterioridad (9). Y es que en solo el 59,1 % (26 de los 44 casos) hubo correlación anatomoclínica, o sea, que se hizo el diagnóstico clínico en vida. Esto es muy bajo en Medicina para un hospital del nivel del nuestro, con personal especializado, docente y con recursos, donde lo establecido es un grado de correlación anatomoclínica superior al 85 %. Merece un análisis en el cual se interrelacionen los resultados anteriores con miras a dar solución al problema fundamental de la investigación.

¿Qué elementos determinaron el problema que dio origen al estudio?

Análisis resumen de los resultados.

La EI, hoy por hoy, se ha convertido en una entidad de difícil diagnóstico si no se sospecha por la diversidad clínica, no especificidad de algunos exámenes, gran cantidad de diagnósticos diferenciales y el no tener en cuenta la población vulnerable y de riesgo.
Teniendo en cuenta el cuadro cambiante de la EI desde el punto de vista clínico, donde se destaca la forma aguda y grave que carece, en un grupo amplio de sus manifestaciones clínicas, de los signos tradicionales que acostumbramos a aprender de los textos; y teniendo en cuenta los grupos y factores de riesgo bien establecidos, así como los predictores de mortalidad, es necesario el cumplimentar la sospecha clínica y el tener en cuenta LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS por el personal profesional encargado de la atención y manejo de pacientes graves cuyas patologías de base pueden llevarlos a endocarditis infecciosa. Gonzáles de Molina (26) demuestra el fracaso diagnóstico cuando no se siguen las recomendaciones de los criterios de diagnóstico (Dukes) y de las guías clínicas.

La comunidad médica debe tomar conciencia pues, de los cambios en el perfil epidemiológico y clínico de la enfermedad, para poder identificar a las poblaciones vulnerables. El envejecimiento, los cambios en los factores de riesgo cardiaco, las poblaciones emergentes de inmunodeprimidos y el riesgo de la droga ev., el número creciente de pacientes sometidos a procedimientos invasivos y dispositivos endovasculares, determinan una población susceptible.

Del análisis anterior pudiera proponerse la creación de Guías clínicas de la endocarditis infecciosa en nuestro centro, que quizás con nuestro estudio y aportes de revisión del tema pudieran generalizarse, como las que fueron creadas en otros países(14, 28, 29, 30). Insisten por su experiencia en la última jornada internacional sobre esta entidad celebrada en el 2006.
Los predictores del final de estos pacientes creo que están bien definidos y pudiéramos considerarlos en el diagnóstico tardío o en el no diagnóstico de la enfermedad por la baja correlación anatomoclínica en el estudio posmortem.

Por último queremos señalar que en el análisis clínico de la EI. es difícil extraer conclusiones universales debido a:
1. Baja incidencia de la enfermedad comparada con otras infecciosas.
2. Imposibilidad de realizar estudios con casos control.
3. La mayor parte de los estudios existentes publicados corresponden con investigaciones observacionales restringidos a pocos centros, cuyos resultados están influidos por características regionales, socioeconómicas y poblacionales. Aún en países con inversión percápita semejantes se observan claras diferencias regionales, como por ejemplo en los europeos.
4. La incidencia de EI es mayor en poblaciones urbanas que en rurales donde los factores socioeconómicos, densidad demográfica y hasta el uso de drogas es diferente.





























Bibliografía

1. Cruz Onaz E. La revolución científico técnica: su impacto en la esfera de la salud. En: colectivo de autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana; Ciencias Médicas; 2000. p. 63-78
2. Prieto Ramírez d, Aguirre del Busto R.; La Salud como valor social. En; colectivo de autores. Lecturas de filosofía, Salud y Sociedad. La Habana. Ciencias Médicas; 2000. p. 57-62
3. Colectivo de autores. La historia del desarrollo de la Medicina como Ciencia sociobiológica. Momentos trascendentales. En; introducción a la Medicina general Integral. Selección de temas. Literatura básica. La Habana: Ciencias Médicas; 2001. p.13-39, 40-55
4. Casabé H, Cortés C, Stutzbach P, Hershson A, Hnagel C, et al: Predictores de mortalidad hospitalaria en 186 episodios de endocarditis infecciosa activa en un centro de tercer nivel (1992-2001) Rev Esp Cardiol. 2003: 56: 578-85.
5. Wallace SM, Walton BI, Kaharbanda RK, Hardy R, Selton-Suty C, Swanton RH: Mortality from infectve endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart. 2002: 88: 53-60. (Medline. Descargar cita. Artículo)
6. Sandra Braun J, Alex Escalona P, Gastón Chamorro S, Ramón Corbalán H, Carlos Pérez C, Jaime Labarca I: Endocarditis Infecciosa: análisis de 261 casos y resultados del tratamiento con un enfoque multidisciplinario. Rev Med Chile. 2000; 28:708-20.
7. Braun Sandra. Desafíos actuales de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2003; 56:543-45.
8. ---------------- Endocarditis infecciosa: ¿tratamos correctamente a nuestros pacientes? Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall Hebron. Barcelona. Rev Esp Cardiol. 2002;55;789-90
9. Serra Valdés,Miguel: Aspectos anatómicos y clínicos en 106 fallecidos por endocarditis infecciosa. MULTIMED. Vol 7.No. 3 2003
10. Farreras Rozman. Endocarditis infecciosa en su Tratado de Medicina Interna. Cap.71. 14 Ed. Harcourt. España. 2000. Versión electrónica.
11. Pedro-Pons,Agustin. Procesos sépticos endocárdicos. En su Tratado de patología. T-VI: Enfermedades infecciosas. Salvat editores S.A. España p: 123-132. 1969.
12. Roca Goderich,Reynaldo y cols. Endocarditis infecciosa. En Temas de Medicina Interna. T-1, 4ta.Ed. ECIMED. P 466-76, 2002
13. Escudero Manuel E : Endocarditis infecciosa; rol del ecocardiograma en el diagnóstico y toma de decisiones clínicas. Home www.fac.org.ar 2003
14. Jornada Internacional sobre Endocarditis. España 2006. Intervención especial. Video Internet. Medicina.TV.com
15. Martínez Muñiz, Juan Oscar y cols; Endocarditis infecciosa por catéter MEDISAN 2005; (9) 1.
16. Ferreiros Ernesto y cols.: Endocarditis infecciosa por S. aureus en la Argentina: EIRA-2. Análisis comparativo luego de 10 años de los estudios EIRA 1 y 2. Revista Argentina de Cardiología.2006;1-8
17. Revilla Ana y cols. Perfil actual de la endocarditis por estafilococo coagulasa negativa en válvulas nativas izquierdas. Rev Esp Cardiología. Jun 2005.No.6 (48): 749-52
18. Fernández Guerrero, Manuel. Endocarditis infecciosa: el microbio marca la diferencia. Rev Esp Cardiol. 2007. 60: 5-6
19. Negrín Expósito, José Eugenio y cols. Endocarditis infecciosa: análisis de 5 años (1997-2001) en el Hospital Hnos. Ameijeiras. Rev Cub Med. 2003; 42(5)
20. Stambulliam Daniel. Consensos actuales sobre Endocarditis infecciosa. Versión html: http://www.sac.org.ar/consensos/endocarditis/cars5-e.pdf.

21. Autor no consignado. Esta es la versión html del archivo: http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2005/medicina/6_endocarditis_05 .pdf.
22. -------Normas actuales de la Asociación Americana del Corazón. HOME>Ediciones Electrónica Publicadas>VOLUMEN 40 No.3/2002>
23. Fowler Jr V., Miro J., Hoen B. y cols. Staphylococcus aureus Endocarditis: A Consequence of Medical Progress. JAMA 2005; 293 3012-3021
24. Cabell C, Abrutyn E. Progress toward a global understanding of infective
25. Endocarditis. Early lessons from the International Collaboration on Endocarditis investigation. Infect Dis Clin N Am. 2002; 16:255-72.
26. Miró JM, del Río A, Mestres C..Infective endocarditis in intravenous drug abusers and HIV –1 patients. Infect Dis Clin N Am. 2002; 16:273-95.
27. Millar B, Moore J, Mallon P, Xu J, Crowe M, Mcclurg R, et al. Molecular diagnosis of infective endocarditis a new Dukes’s criterion. Scand J Infect Dis. 2001; 33: 673-80.
28. González de Molina M, Fernández Guerrero JC, Aspitarte J.Endocarditis infecciosa: grado de discordancia entre lo recomendado por las guías clínicas y lo realizado en la práctica. Rev Esp Cardiol 2002; 55:793-800.
29. Valles F, Anguita M, Escribano P, Pérez Casar F, Poutsibet H, Tornos P, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol. 2000; 523:1384-96.
30. Prevención de la endocarditis bacteriana. Normas de la Asociación Americana del Corazón. Obtenible en Oper Dent Endod. 1999. www.infomed.es/rodefebr/forums. html.
31. Kassab Kanim Kalil. Cirugía conservadora de `próteses na endocardite infecciosa. Rev Bras Cir Cardiov. 2001; 16(1): 62-65.
32. Jacob S, Tong A.. Role of echocardiography in the diagnosis and management of infectious endocarditis. Curr Opin Cardiol. 2002; 17: 478-85.
33. Lupi Eulo, Horwitz Simón y Paredes Austreberto. Trastornos neurológicos más frecuentes en la endocarditis infecciosa. Arch Inst Cardiol Mex. Vol 43; 1993; 558-69.
34. Ravinovich Sergio; El cuadro cambiante de la endocarditis bacteriana. Clin Med N Am. sept.1998:1091-102.

Autor:

Dr. Miguel. A. Serra Valdés.
Esp. de 2do. Grado en Medicina Interna.
MSc. y Profesor Auxiliar.

HOSPITAL PROVINCIAL CLINICOQUIRÚRGICO UNIVERSITARIO
“CELIA SANCHES MANDULEY”. MANZANILLO. UNIVERSIDAD MÉDICA DE GRANMA. CUBA.



Valora este artículo 5   4   3   2   1

Comparte  Enviar a facebook Facebook   Enviar a menéame Menéame   Digg   Añadir a del.icio.us Delicious   Enviar a Technorati Technorati   Enviar a Twitter Twitter
Artículos Destacados