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Tuberculosis Pulmonar: Una actualizacion necesaria para el personal de la salud

Resumen: La tuberculosis (Tb) continua siendo la enfermedad infecciosa de mayor prevalencia en el mundo, no solo en paises subdesarrollados, sino tambien, en los desarrollados donde la Tb ha reemergido en los ultimos anos y constituye uno de los principales problemas de salud. Cuba se encuentra entre estos ultimos...

Publicación enviada por Yanier Serrano García; Dra. Sugen Camacho Ley; Dra. Mabel Agramante Cuan




 


Resumen
La tuberculosis (Tb) continua siendo la enfermedad infecciosa de mayor prevalencia en el mundo, no solo en países subdesarrollados, sino también, en los desarrollados donde la Tb ha reemergido en los últimos años y constituye uno de los principales problemas de salud. Cuba se encuentra entre estos últimos. Teniendo en cuenta que alrededor de un tercio de la población mundial está infectada con el agente causal, el bacilo Mycobacterium tuberculosis, el diagnóstico temprano y eficaz es vital para el control de la expansión de la enfermedad y su mortalidad. Es por ello que se realizó una revisión bibliográfica actualizada en la que se consultaron 18 literaturas con más del 75 % de los últimos 5 años, con el objetivo de mostrar datos de actualización sobre la enfermedad Tuberculosis, en la que se incluyan datos de actualización sobre la enfermedad, durante el período de octubre a noviembre de 2009. Se mostraron aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos de la tuberculosis, así como su origen y evolución a través del tiempo. Se resaltaron los diferentes hitos de importancia en el conocimiento de esta enfermedad y se hizo especial énfasis en sus aspectos clínicos y epidemiológicos. Se concluyó que esta afección constituye en la actualidad una enfermedad reemergente, además de continuar siendo un serio problema de salud en el mundo, muy vinculado con el incremento de la morbimortalidad.

Introducción
La tuberculosis es una enfermedad cuya presencia ha sido constante en la historia de la humanidad. Quizás la primera "cita bibliográfica" que se pueda hallar en relación a ella, se encuentre en los libros del Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de la enfermedad. (1)

A pesar de existir desde tiempos remotos, no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que actualmente mata a aproximadamente 2 millones de personas por año en el mundo. Se han encontrado sus huellas en restos humanos procedentes del neolítico. Paul Bartels en su ya clásico artículo de 1907, describió el primer caso de tuberculosis a partir de varias vértebras dorsales encontradas en un cementerio de Herdelherg, pertenecientes a un adulto joven que vivió aproximadamente en el año 5 000 a.n.e. (1)

Ha sido posible seguir el rastro de la tuberculosis (TBC) en momias egipcias, en los textos de medicina clásica y en los testimonios históricos a través de las curas por el “toque real”.En los primeros escritos médicos fue descrita con los nombres de consunción o tisis (phthisis) y es así como hay datos de la cultura hindú que la describen como consunción (latín consumere). (1)

En Babilonia 2 000 años a.n.e, en el Código de Hamurabi, se relata una enfermedad que sugiere aspectos clínicos de la tuberculosis. La civilización egipcia describe, y se hallaron dibujos con hombres deformes que pueden reproducir la tuberculosis espinal. La exhumación de hombres de 3 400 años a.n.e, evidenció lesiones tuberculosas en huesos. Momificaciones de la dinastía 21 no solo muestran las deformidades de columna torácica sino abscesos crónicos del psoas. Se han descrito aislamientos del bacilo en material de las momificaciones. Los hebreos la describen de manera breve en la Biblia, en escasas oportunidades. (1)

Roberto Koch, nace el 11 de diciembre de 1843, y se dedica a la investigación científico-bacteriológica. El 24 de marzo de 1882 presenta a la Sociedad de Fisiología de Berlín una comunicación titulada ‘'Sobre la etiología de la tuberculosis'', demostrando la existencia del Mycobacterium tuberculosis como único agente causal de la tuberculosis en todas sus formas, la vía de transmisión de sujeto a sujeto, métodos de tinción, cultivo y formas de reactivación en el humano. A la tuberculina, proteína derivada del germen, inicialmente se le atribuye poder curativo y hoy en día es utilizada con el nombre de PPD como elemento de estudio epidemiológico y de diagnóstico de gran importancia. (1)

La emergencia de la tuberculosis constituye una amenaza para la salud pública mundial, a pesar de la existencia de tratamientos eficaces y las medidas de control promovidas por la OMS y la UICTER mediante la estrategia DOTS (tratamiento directamente observado de corta duración). (2)

En 1999 la OMS cifró en 3.689.833 nuevos casos de tuberculosis en el mundo, aunque este organismo cifró en 8.500.000 casos totales con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) de nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilíferos y 674.000 (11/100.000) están coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 2006 Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiológica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia están disminuyendo (OMS-2003). (3)

En la región de las Américas, según informes de la OMS-OPS el número de casos notificados oscilaba entre 230 000 y 250 000. Existen diferencias en cuanto a la carga de la enfermedad en cada país, lo que permite la clasificación y las necesidades de acción. (2)

La historia de la tuberculosis en Cuba ha sido muy bien estudiada. No obstante, se considera oportuno destacar que entre los antecedentes de la lucha contra la enfermedad tuberculosa en el país, según Carlos María Trelles Govín, el impreso más antiguo sobre tuberculosis en Cuba es una hoja suelta titulada “Sucinta disertación sobre la tisis” de 1791, están además los artículos que escribió en 1850 el doctor Ramón de Piña y Peñuela, en los que se relaciona la topografía médica con la enfermedad. En la actualidad la enfermedad se encuentra en franco retroceso y se espera que Cuba está en condiciones de lograr antes del año 2015 una proporción inferior a 5 enfermos de tuberculosis por cada 100 000 habitantes, y declarar eliminada la enfermedad dentro del sistema de salud pública. (1)

Aspectos sociales relacionados con la enfermedad se han dado a través de los tiempos, como la situación inicial de terror y rechazo absoluto hacia el paciente tuberculoso, apareciendo los diferentes procedimientos de aislamiento, reposo, cura sanatorial y terapéutica. (1)

Cuba, junto a Costa Rica, Puerto Rico y Uruguay presenta tasas inferiores a 25 x 100 000 habitantes; y clasifican entre los 5 países que cumplen con las metas globales de la OMS de curación y detección de casos, y tienen perspectivas de eliminar la tuberculosis como problema de salud. (2)

La presente investigación, basada en la revisión y selección de diferentes publicaciones y artículos que abordan la transmisión y el control de la enfermedad.

La capacitación de la tuberculosis constituye un punto de partida y un reto para reforzar y acelerar las acciones de control en el sistema de salud. Por tanto, es fundamental el apoyo bibliográfico.

Objetivos
General

- Mostrar datos de actualización sobre la enfermedad Tuberculosis, en la que se incluyan datos de actualización sobre la misma, durante el período de octubre a noviembre de 2009.

Específicos
- Mencionar las principales causas de la enfermedad, así como la incidencia y los principales factores de riesgo de la misma.
- Exponer los principales síntomas, signos y las complicaciones que se presentan en la enfermedad.
- Mostrar los principales exámenes que le son realizados a los pacientes con sospecha de tuberculosis.
- Exponer el tratamiento farmacológico más utilizado en la enfermedad.
- Mencionar las principales medidas para prevenir la enfermedad.

Desarrollo
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar activa. (4- 6)

Causas, incidencia y factores de riesgo (7)
La tuberculosis es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ) y se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada.

En los Estados Unidos, la mayoría de las personas se recupera de la infección de tuberculosis primaria sin evidencia posterior de la enfermedad. La infección puede permanecer dormida o inactiva (latente) por años y luego reactivarse.

La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas después de la infección primaria.

Las siguientes personas están en riesgo de tuberculosis activa:
• Los ancianos
• Los bebés
• Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia o medicamentos antirrechazo administrados después de un trasplante de órgano

El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno:
• Está en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad
• Padece desnutrición
• Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infección tuberculosa en una población:
• Aumento de las infecciones por VIH
• Aumento en el número de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutrición)
• Aparición de cepas de la tuberculosis farmacorresistentes

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas, sin embargo, las tasas varían tremendamente por área de residencia y clase socioeconómica.

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas (3, 6,7)
- Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumonía tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

• Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primoinfección o a reactivación, aunque la infección primaria suele cursar con pocos síntomas (paucisintomática). La primoinfección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolientos). La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

• Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas.

- Extrapulmonares. Pueden aparecer en el contexto de 1)Tuberculosis miliar, 2)Reactivación de un foco pulmonar o 3)En ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

• Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, déficits neurológicos

• Tuberculosis oftálmica: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

• Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento.

• Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis.

• Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.

• Tuberculosis osteoarticular: Tras una infección pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia es baja. Teóricamente, la infección puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada ninguna por esta vía. En los años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbón con resultados dispares.

• Diseminados (TBC miliar)

• Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema immune. Asimismo es más frecuente en ancianos. Clínicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatología es dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea.

Exámenes (3,6, 8,9)
El examen puede mostrar:
• Dedos hipocráticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada)
• Agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfáticos en el cuello u otras áreas
• Líquido alrededor del pulmón
• Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exámenes pueden abarcar:
• Biopsia del tejido afectado (poco común)
• Broncoscopia
• Tomografía computarizada del tórax
• Radiografía de tórax
• Prueba de sangre con interferón gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infección de tuberculosis
• Examen y cultivos del esputo
• Toracocentesis
• Prueba cutánea con tuberculina

Transmisión y patogenia
La transmisión de M. tuberculosis es un claro ejemplo de infección adquirida por vía aerógena. En casi todos los casos la infección tuberculosa se adquiere por la inhalación de bacilos tuberculosos contenidos en pequeñas partículas aerógenas (1-5 μ) capaces de alcanzar el alveolo6. Para considerar a un paciente infeccioso por vía aerógena, éste debe padecer TB pulmonar y aerosolizar partículas que contengan bacilos en su interior. Una vez que las secreciones respiratorias se expelen desde la nariz o la boca, su contenido acuoso se evapora muy rápidamente, dejando tan sólo un pequeño residuo de material sólido, el núcleo goticular, en cuyo interior existen muy pocos miroorganismos infectantes. Estos núcleos goticulares pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo período de tiempo. Un único bacilo en un diminuto núcleo goticular es más peligroso que un gran número de bacilos en una partícula aerógena de mayor tamaño, porque esas grandes partículas no permanecen aerosolizadas y, si se inhalan, se depositan en las paredes de la tráquea y del resto de la vía aérea superior. Allí son atrapadas en la capa de moco y eliminadas hacia la orofaringe, desde donde bien son deglutidas, o bien expectoradas6. Los microorganismos depositados en la piel o las mucosas intactas no invaden los tejidos y, por tanto, no son infectantes. El potencial de infectividad de un paciente con TB depende, fundamentalmente, de 4 factores: 1) severidad y frecuencia de la tos8; 2) carácter y volumen de las secreciones; número de bacilos de la fuente de infección (los pacientes con baciloscopia positiva son los más infectantes) uso de la quimioterapia (después de 2 semanas de tratamiento, se produce una reducción en el número de bacilos cercana al 99%10). Además, existen otros factores que pueden influir en la transmisión, como son los factores ambientales (ventilación de la habitación del enfermo, uso de mascarillas por el paciente, etc.), y los condicionantes de la exposición (cercanía al enfermo y tiempo). Además de la vía aerógena, existen otros infrecuentes mecanismos de transmisión, como son la vía digestiva (fundamentalmente en la enfermedad por Mycobacterium bovis y Mycobacterium avium-intracellulare12), la vía urogenital, la vía cutaneomucosa y la rara vía transplacentaria. (3, 10, 11)

Cuando una persona se infecta por M. tuberculosis, desencadena en su organismo una respuesta inmunitaria, mediada por células, que se desarrolla en un tiempo que oscila entre 2 y 10 semanas y se revela por la aparición de una reacción tuberculínica positiva. Los macrófagos en primera instancia y los linfocitos T después consiguen, en la mayoría de los casos, detener la multiplicación de los bacilos, aunque, en un pequeño porcentaje de infectados (5%), esta inmunidad será Recomendaciones SEPAR insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad y se producirá la denominada TB primaria. Además, aun en el caso de que se consiga controlar la infección inicial, no todos los bacilos de la población inicial son destruidos, sino que algunos de ellos son capaces de persistir intracelularmente en estado de latencia y, por ello, en otro 5% de los infectados, tras el paso de meses o años, se producirá la enfermedad por reactivación endógena o TB posprimaria. (3, 10, 11)

No todas las personas corren el mismo riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. A la cabeza de los factores de riesgo se sitúa la infección por el VIH, aunque también hay que mencionar por su importancia la silicosis, la diabetes mellitus, las enfermedades y fármacos inmunosupresores, la terapéutica prolongada con corticoides, la gastrectomía y los estados de desnutrición. La susceptibilidad también está incrementada en los cinco primeros años de vida, en la pubertad y adolescencia y en la edad avanzada. Hasta el advenimiento de la epidemia del sida, algunos aspectos de la epidemiología y patogenia de la enfermedad producida por micobacterias ambientales oportunistas (MAO) eran desconocidos, pero estas enfermedades no se consideraban contagiosas de persona a persona. Hoy parece aceptado que la puerta de entrada de M. avium-intracellulare, en los pacientes infectados por el VIH, es el tracto gastrointestinal, por el elevado número de estas micobacterias encontradas en heces y la frecuente afección intestinal hallada en los enfermos de sida y con esta infección oportunista. Sin embargo, a pesar de que con la llegada de la epidemia del sida se ha incrementado notoriamente el número de enfermos afectados de estas micobacteriosis, aún quedan muchos hechos que determinar en cuanto al curso de la infección, el modo de transmisión y la patogenia de estas enfermedades. (3, 10, 11)

Cuadro clínico
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener síntomas comunes a otras enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoración purulenta por más de quince días debe estudiarse pues se considera un síntoma respiratorio. (3)

En un 25% de los casos activos, la infección se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar. (3)

Diagnóstico
La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnóstico de la TBC., especialmente en países con bajos recursos sanitarios. La microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. (3, 12)

Radiografía de Tórax
Es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicas radiológicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades. (3)

La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de Tuberculosis es la bacteriología (Baciloscopía y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean concluyentes será necesario realizar el seguimiento diagnóstico de acuerdo a la organización de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico.

Toda persona con diagnóstico de Tuberculosis previa consejería y aceptación se deberá realizar la prueba de diagnóstico para VIH. (3)

Visión directa en esputo del bacilo de tuberculosis, con técnicas de tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen) o auramina. (3)

Baciloscopia de esputo
Consiste en un prueba seriada (tres días consecutivos), donde se toma un muestra de esputo (catarro), para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse. (3)

Cultivo de muestra biológica
El cultivo puede hacerse en medio Löwenstein-Jensen, que esta constituido por:
• Huevo (albumina, lípidos) (coagula y le da solidez).
• Verde de malaquita (inhibe otras bacterias).
• Glicerol (fuente de carbono).
• Asparanginas (fuente de nitrógeno).

Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37°C en atmósfera oxigenada (aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas amarillentas y rugosas.

Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo campana.

Prueba de la Tuberculina mediante la técnica de Mantoux
Test cutáneo (intradermoreacción) para detectar infección tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina, Mantoux, sólo implica contacto, no infección.

Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. (3, 13, 14)

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano (acudir inmediatamente al médico), pues es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el médico pues, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rápidamente y se favorece la proliferación de bacilos resistentes a los medicamentos. (3)

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis
Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los países desarrollados, llegando a ser uno de los índices que determinan el nivel sanitario de un país. (3)

Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó dudosa. (3)

Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis
Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así curara la enfermedad. (3)

Procedimientos:
• Condrotomía de primera costilla
• Toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el colapso)
• Resecciones pulmonares
• Frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma)
• Escalenotomía (sección del músculo escaleno)
• Pneumolisis extrapleural
• Neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis
La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la introducción de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y completamente seguido. El tratamiento farmacológico comienza en 1944 con la estreptomicina (SM) y el ácido paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clínico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostró que la terapia combinada fue más efectiva. En 1952, un tercer fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la combinación, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todavía con una duración de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18 meses. En los años 70 con la introducción de la rifampicina (RAM) en la combinación, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema terapéutico, pudiendo ser reducida la duración a 6 meses. (3)

Dos hechos biológicos explican por qué la terapia combinada es más efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente. (3)

Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia, potencia y efectos secundarios:
• Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina
• Fármacos de segunda línea: como la cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea producen efectos secundarios. Aun así su uso tiene mal pronóstico. Debido a la TBC irresistible.

Expectativas (pronóstico) (9)
Los síntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas. Una radiografía de tórax no mostrará este mejoramiento hasta más tarde. El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.

Complicaciones (9, 15)
Si la tuberculosis pulmonar no se trata a tiempo, puede causar daño pulmonar permanente.
Los medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios, incluyendo problemas hepáticos. Otros efectos secundarios abarcan:
• Cambios en la visión
• Coloración café o anaranjada en las lágrimas y en la orina
• Erupción cutánea

Prevención
La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos que han estado expuestos al contacto con una persona infectada. La prueba cutánea (PPD) para tuberculosis se utiliza en poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a la tuberculosis, como los trabajadores de la salud. (3, 9, 10)

El resultado positivo de la prueba cutánea indica exposición a la tuberculosis y una infección inactiva. Se debe discutir la terapia preventiva con el médico. A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les debe examinar la piel inmediatamente y repetir el examen en una fecha posterior si la prueba inicial es negativa. (3, 9, 10)

El tratamiento oportuno es muy importante para controlar la propagación de la tuberculosis desde aquellas personas que han tenido la enfermedad de tuberculosis activa hacia aquellas que nunca han estado infectadas con esta enfermedad. (3, 9, 10)

En algunos países con alta incidencia de tuberculosis, se aplica la vacuna BCG para prevenir la tuberculosis. Sin embargo, la efectividad de esta vacuna es controversial y no se utiliza en forma rutinaria en los Estados Unidos. (3, 9, 10)

A las personas vacunadas con la BCG se les puede incluso hacer el examen de piel para tuberculosis. Hable de los resultados del examen, en caso de ser positivos, con el médico. (3, 9, 10)

Medidas preventivas (3, 9)
-La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos desechables. Evitando así, el efecto aerosol.
-Lavado de manos después de toser.
-Ventilación adecuada del lugar de residencia.
-Limpiar el domicilio con paños húmedos.
-Utilizar mascarilla en zonas comunes.
-Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
-Garantizar adherencia al tratamiento.

Vacunas
En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921. Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80%.(3)

RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Cataluña) para disminuir el tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna. (3)

La SO2 es una nueva vacuna experimental 50 veces mejor que la BCG. (3)

Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 millones de personas-un tercio de la población del mundo han estado expuestos al patógeno de la tuberculosis. [2] Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomáticas. Cada año, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial [64]. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenían la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa de incidencia anual varía de 356 por 100.000 en Africa y 41 por 100.000 en las Américas. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo infecciosas de las mujeres en edad reproductiva y la principal causa de muerte entre las personas con VIH / SIDA. En 2005, el país con la mayor incidencia estimada de tuberculosis fue de Swazilandia, con 1262 casos por cada 100.000 personas. La India tiene el mayor número de infecciones, con más de 1,8 millones de casos. En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de tuberculosis van desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en zonas rurales del oeste del sur de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por 100.000. Las tasas más altas de Europa occidental se sitúan en Portugal (31,1 por 100.000 en 2005) y España (20 por 100.000). Estos ratios comparan con 113 por 100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En España la tuberculosis sigue siendo endémica en algunas zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis varía con la edad. En África, la tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes . Sin embargo, en países donde la tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos, la TB es principalmente una enfermedad de personas mayores o de los inmunocomprometidos. (3,16, 17)

Las infecciones el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis programas han permitido un resurgimiento de la tuberculosis. La aparición de resistente un las cepas también ha contribuyó a con de epidemia de esta nueva, de 2000 a 2004, el 20 % de la un 2 % de la tuberculosis casos ser resistente a y de los tratamientos estándar resistente a de medicamentos de segunda línea. El ritmo que TB nuevo los casos ocurren varía ampliamente, incluso en los países vecinos, aparentemente debido las File en los sistemas de atención sanitaria. (3,16, 17)

Hay una serie de factores que se sabe que las personas sean más susceptibles a la infección de la TB: de todo el mundo la más importante de ellos es el VIH. Co-infección con el VIH es un problema particular en el África subsahariana, debido a la alta incidencia de VIH en estos países. Los cigarrillos que fuman más de 20 al día, también aumenta el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que está creciendo en importancia en los países en desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica , la desnutrición y el alcoholismo. La dieta también puede modular el riesgo. Por ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio, vegetariana hindú asiáticos tenían un 8,5 veces más riesgo de tuberculosis, en comparación con los musulmanes que comían carne y pescado todos los días. A pesar de una relación de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo podría ser causado por las deficiencias de micronutrientes: posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado más evidencias de una relación entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutrición grave común en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentación puede contribuir el fuerte vínculo observado entre la tuberculosis y la pobreza. (3,15- 18)

Conclusiones

Con la revisión realizada se constató que:
- La tuberculosis es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada.
- Los principales síntomas presentados por las personas que padecen esta enfermedad son: Tos, expectoración con sangre, sudoración excesiva, fatiga, fiebre, pérdida involuntaria de peso, dificultad respiratoria, dolor torácico, sibilancias.
- El examen puede mostrar: Dedos hipocráticos en manos y pies, agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfáticos en el cuello u otras áreas, líquido alrededor del pulmón, ruidos respiratorios inusuales, los exámenes pueden abarcar: biopsia del tejido afectado, broncoscopia, radiografía de tórax, examen y cultivos del esputo, toracocentesis, prueba cutánea con tuberculina.
- El tratamiento de la tuberculosis involucrará siempre una combinación de muchos fármacos (generalmente cuatro) y se continúa hasta que las pruebas de laboratorio muestren qué medicamentos funcionan mejor.
- La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos que han estado expuestos al contacto con una persona infectada. La prueba cutánea (PPD) para tuberculosis se utiliza en poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a la tuberculosis, como los trabajadores de la salud. En varios países con alta incidencia de tuberculosis, se aplica la vacuna BCG para prevenir la tuberculosis.

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