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Enfermedades cronicas asociadas al embarazo. Diabetes Mellitus

Resumen: Se realiza una revision bibliografica en relacion a la Diabetes Mellitas teniendo en cuenta que es una de las enfermedades cronicas no trasmisibles que al concomitar con la gestacion puede producir altos indices de Morbimortalidad si no se realiza un adecuado seguimiento del caso. Asi indagamos en relacion a su clasificacion, diagnostico, factores de riesgo, tratamiento, complicaciones y conducta a seguir ante una gestante con esta condicion...

Publicación enviada por Dra. Saratania Crespo López




 


Resumen
Se realiza una revisión bibliografica en relación a la Diabetes Mellitas teniendo en cuenta que es una de las enfermedades crónicas no trasmisibles que al concomitar con la gestación puede producir altos índices de Morbimortalidad si no se realiza un adecuado seguimiento del caso. Así indagamos en relación a su clasificación, diagnostico, factores de riesgo, tratamiento, complicaciones y conducta a seguir ante una gestante con esta condición.

Introducción
La diabetes mellitus puede ser definida como un desorden crónico del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. Clínicamente se reconoce por una disminución relativa de la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis.(1)

Clasificación Clínica (OMS-1980).
* Diabetes Mellitus propiamente dicha.
       * Tipo I insulino dependiente (DMID).
       * Tipo II no insulino dependiente (DMNID)--- Obesos \ No obesos.
* Diabetes Gestacional (DG).
* Tolerancia a la glucosa alterada (PTG alterada).
* Grupos con alto riesgo estadístico.
* Diabetes Mellitus secundarias a ciertas situaciones o síndromes.(2)

La diabetes mellitus es una de las enfermedades que más repercute sobre el embarazo, debido a las alteraciones metabólicas que se producen cuando no existe un control dietético adecuado, a una mayor incidencia de las afecciones propias de la gestación o a la ocurrencia de distocias en el momento del parto, lo cual puede incrementar la morbilidad en las gestantes o su hijo. También se informa un aumento en la posibilidad de tener descendientes con malformaciones congénitas de todo tipo, sobre todo relacionadas con la descompensación de las cifras de glucemia. (3)

En toda gestación, los cambios metabólicos son necesarios para proveer la liberación energética para el desarrollo de la concepción. La combinación de cambios hormonales tempranos en la gestación, los niveles bajos de glicemia, la promoción de depósitos grasos y el incremento del apetito por el aumento de los niveles de estrogénos y progesterona son los que aumentan la producción y secreción de insulina, mientras se eleva la sensibilidad hística por la hormona. El resultado es, por tanto, una disminución de la glucosa en ayunas, que llega al máximo alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin cambios hasta el parto; el descenso es una media de 15 mg/dL y los valores normales de una gestante estarán entre 70 y 80 mg/dL.(1)

Existe también un descenso en los valores pos-pandriales; esta acción en la gestación normal protege el desarrollo del embrión de la acción de los niveles altos de glucosa. En suma, el lactógeno placentario (HPL) y otras hormonas asociadas con la gestación facilitan el cúmulo energético materno en el primer trimestre y entonces se asiste a la derivación energética para el feto al final de la gestación, tal como se incrementan las demandas.(1)

Hay una marcada demanda del metabolismo glucídico materno desde el comienzo de la gestación para proteger al feto en el estado embriogénico, órgano-génico y de maduración.(1)

La frecuencia de diabetes gestacional oscila entre 1 – 5 %. En Cuba fue de 10,5 % en 1994 y de 12,2 %.en el 2000. Esta afección representa alrededor de 90 % de las complicaciones endocrinas durante la gravidez. (4)

En los últimos 70 años, los riesgos asociados con el embarazo de la diabética han disminuido considerablemente y han permitido acercar los pronósticos materno y fetal a los de la población no diabética. Sin embargo, aún se mantiene elevada la frecuencia de malformaciones congénitas en el hijo de madre diabética y esto se asocia sobre todo a la hiperglicemia con que la mujer diabética llega al momento de la concepción y que mantiene en las primeras semanas de gestación antes de acudir a su médico de asistencia. Tanto la espera de estas condiciones metabólicas favorables como la presencia de complicaciones inherentes a su condición diabética pudieran desaconsejar un embarazo, temporal o definitivamente, y ser necesario el uso de métodos contraceptivos adecuados que eviten una gestación no planificada. Con el objetivo, a largo plazo, de incrementar la calidad de atención médica que se brinda a la mujer diabética en edad fértil, nos propusimos conocer algunas de sus características clínicas, en particular su grado de control metabólico y la presencia de complicaciones. (5,6)

La diabetes presenta una de las más comunes condiciones médicas que complican el embarazo y tiene la mayor repercusión no solo sobre la madre y el feto, sino también en el recién nacido. La diabetes mellitus gestacional es una intolerancia a los hidratos de carbono que resulta en hiperglicemia de variable intensidad, con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa pueda haber antecedido al embarazo, pero no fue previamente reconocida. La definición se aplica independientemente que sea necesario o no el uso de insulina o si la condición persiste después del embarazo. La importancia del diagnóstico de diabetes gestacional, estriba que este trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recién nacido como para la madre. El buen control de la diabetes materna es un factor determinante en los resultados fetales y del recién nacido. Sin embargo cuando el control de la diabetes no ha sido adecuado, el médico debe conocer las posibles complicaciones con el infante que incluyen: hipoglicemia, hipocolcemia, hipomagnosemia, asfixia perinatal, distress respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia, trombosis de la vena renal, macrosomia, daño al nacer y malformaciones congénitas. (7)

Las mujeres con diabetes en el embarazo son divididas en 2 categorías:
1.- aquellas en que la diabetes antecede al embarazo (diabéticas pregestacionales),
2.- aquellas cuya intolerancia a la glucosa se desarrolla durante la gestación, y que conocemos como diabetes gestacional (DG) o diabetes mellitus gestacional (DMG). (8)

La gestación es una situación que requiere de una adaptación metabólica especial. Durante la gestación la unidad feto placentaria se desarrolla a expensas de la madre. En las diferentes etapas por las que transcurre este episodio hay 2 que desde el punto de vista metabólico se diferencian. La primera, que corresponde a los 2 primeros tercios del embarazo es anabólica y el desarrollo de las estructuras feto placentarias es pequeño. Se caracteriza por una hiperfagia que contribuye a que se incrementen los depósitos grasos de la madre. La segunda etapa es catabólica; ahora el feto crece a expensas de la madre y se produce una movilización acelerada de las reservas grasas que se incrementaron antes.(9)

En general es importante considerar que tanto la diabetes como la gestación pueden producir estrés oxidativo. La unión de estas situaciones de adaptación metabólica pudiera estar relacionada con algunas de las complicaciones que aparecen durante la gestación en las mujeres con diabetes pregestacional como son: preeclampsia, alteraciones de la placenta y malformaciones en la descendencia. (9)
Importantes anormalidades congénitas ocurren en 8 a 12 % de las embarazadas complicadas con diabetes mellitus pregestacional (DMP). Las dismorfogénesis ocurren principalmente en las primeras 7 semanas después de la concepción. (9)

La etiología de los defectos al nacer relacionados con la diabetes es multifactorial. Se ha demostrado que otros factores embriotóxicos además de la glucosa y los cuerpos cetónicos existen en el suero de los pacientes diabéticos. La regulación de los niveles de glicemia en sangre en el período pregestacional disminuye el número de complicaciones en el embarazo de la mujer diabética; sin embargo, estas siguen teniendo entre 2 y 5 % mayor de riesgo que las embarazadas que no padecen de diabetes. Esto sugiere que otros factores o sustancias que se encuentran al nivel sistémico en estas mujeres contribuyen a las dismorfogénesis. (10)

Los efectos negativos principales encontrados en diabetes experimental son: (8)
• Retardo en el crecimiento fetal.
• Reabsorciones.
• Alta incidencia de malformaciones.

En mujeres embarazadas la diabetes causa: (8)
• Alta incidencia en trastornos de la concepción como, la inadecuada implantación y los abortos espontáneos.
• Macrosomías.
• Malformaciones congénitas.
• Muerte fetal intrauterina.

En las gestantes diabéticas, la macrosomía fetal resulta frecuente y constituye un factor de riesgo para el parto, asfixia intraparto y trauma obstétrico; sin embargo, dado que se trata de un pronóstico adverso bien reconocido, el mantenimiento de un buen control metabólico de la diabetes mellitus durante el embarazo debe eliminar ese problema. (10)

Tratándose de una asociación considerada sin discusión de “alto riesgo”, es necesario que los resultados maternos y perinatales sean la expresión del buen uso de los conocimientos, tecnología moderna, de la integración multidisciplinaria del equipo de salud y del establecimiento y puesta en marcha de la pesquisa, la prevención, referencia y concentración de casos por niveles de asistencia. Debe evitarse la identificación tardía, la referencia postergada y los nacimientos ocurridos en instituciones no preparadas para el manejo de los casos, ya que todo esto se puede asociar con malos resultados maternos y perinatales.(11)

El resultado final de las alteraciones de la gestación en la diabetes consiste en la disminución del control de las reservas de los carbohidratos. Sin embargo, la gestación ofrece la única oportunidad para detectar la diabetes y puede ser también la mejor oportunidad para la prevención y tratamiento precoz de la diabetes mellitus, lo que es fundamental para lograr el bienestar materno-fetal.(1)

El éxito en el manejo de la embarazadas con diabetes se fundamenta en el axioma “las diabéticas pregestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así durante la evolución del embarazo”, y con respecto a las diabéticas gestacionales” el peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas”(11)

Teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de dichas patologías en el área de trabajo del medico de familia, decidimos realizar una revisión del tema, sobre los elementos mas importantes a tener en cuenta en nuestro trabajo diario.

Desarrollo
Diabetes Gestacional (Definición)
.
La Diabetes Gestacional (DG) es una intolerancia a los COH que resulta en hiperglucemia de variable intensidad con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a al glucosa pueda haber antecedido al embarazo, pero no fue previamente reconocida. La definición se aplica irrespectivamente de si es necesario o no el uso de insulina o si la condición persiste después del embarazo (11)

El embarazo se considera un “estado diabetogénico”. Las hormonas que favorecen el crecimiento fetal y su desarrollo lo logran por la movilización que inducen en las reservas nutricionales maternas principalmente de glucosa, y logran que esta se haga accesible al feto. Los niveles plasmáticos de las hormonas anabólicas presentes durante las gestaciones todas aumentan dramáticamente en las últimas 20 semanas del embarazo (gonadotropina coriónica, el lactógeno placentario, los estrógenos y la progesterona). El lactógeno placentario humano juega un papel fundamental en los cambios que pueden ocasionar una intolerancia a la glucosa por su fuerte efecto anti-insulínico y lipolítico.(12)

La sensibilidad periférica a la insulina durante el tercer trimestre del embarazo disminuye en alrededor del 50% de la reportada en el primer trimestre, y la producción de glucosa por el hígado aumenta en un 30% a pesar de elevados niveles de insulina. (12)

Esta combinación “aumentada utilización de glucosa” con “disminuida sensibilidad a la insulina”, colocan a la mujer a riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa durante la gestación, sin embargo, no en todas las gestantes ocurre esto, hay evidencias de que las embarazadas que desarrollan una “diabetes gestacional” segregan menos insulina en respuesta a una carga de glucosa que las embarazadas que no desarrollan la enfermedad. (12)

El diagnóstico de la DG generalmente se realiza con una sobrecarga oral de glucosa (PTGo). Diferentes investigadores han utilizado para la prueba de glucosa oral (PTGo), cargas de 50, 75 y 100g, y también las muestras tomadas pueden variar (sangre total venosa, sangre capilar o plasma venoso), y los valores a considerar patológicos también han sido reportados distintamente.(12)

Sin embargo, la OMS en 1986 propuso y reglamentó la utilización de 75g de glucosa, con sólo dos determinaciones de glicemia, la primera en ayunas y la segunda 2 horas después de la carga.(12)

El Prof. Valdés Amador y col. demostraron que no existen diferencias diagnósticas (al menos en cuanto a repercusión materna y perinatal), entre el empleo de 100g y 75g de glucosa, y que por lo tanto los procederes y métodos sugeridos por la OMS podrían resultar mucho más económicos y menos lesivos para las pacientes (2 contra 4 extracciones y 75 contra 100g).(12)

Se ha planteado que la detección de la DG mediante la práctica de realizar una PTGO a todas las gestantes no resulta factible pues no brinda resultados en términos de costo/beneficio. Es por ello la mayoría de las instituciones se basan en la pesquisa de las gestantes con “factores de riesgo” para el desarrollo probable de una DG.(12)

Factores de riesgo para diabetes gestacional (12)
Factores
1.- Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L(80 mg/dl)
2.- Edad materna > 30 años
3.- Sobrepeso corporal materno (IMC > 26,0)
4.- Familiares diabéticos de primera línea
5.- Macrosomía previa (neonatos = o > 4 000g)
6.- Mortalidad perinatal previa
7.- Diabetes gestacional previa
8.- Malformaciones congénitas previas
9.- Polihidramnios
10. Sin alguno de estos factores

Como se puede apreciar del análisis de estos resultados del Servicio Central de Diabetes y Embarazo, hay 4 factores de suma importancia y que no pueden ser pasados por alto por la atención primaria: 1.- Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L (80 mg/dl), 2.-Edad de la embarazada > 30 años., 3.- Sobrepeso corporal materno (IMC > 26,0) y 4.- familiares diabéticos de 1ra. Línea. También de este análisis debe resaltarse un hecho que ha sido discutido con anterioridad por otros autores, que entre el 4 y 6% de las gestantes estudiadas basados en factores de riesgo para DG escaparían al diagnostico de la intolerancia a la glucosa pues no presentan ninguno de los factores más frecuentemente empleado para el reconocimiento de una intolerancia a la glucosa durante la gestación y por ello se ha propuesto realizar la PTGO al 100% de las embarazadas.(13) Hecho que no ha sido aceptado por la OMS, por razones de costo/beneficio que ya expusimos con anterioridad.

Diabetes Pregestacional (Definición).
La Diabetes Pregestacional (DPG), incluye a toda paciente diabética insulino dependiente, o no insulino dependiente o con intolerancia a la glucosa que se embaraza. (11)

A pesar de los avances obtenidos en el cuidado de las embarazadas con diabetes, varios problemas aún tienen que ser resueltos: (15)

A.- Elevada frecuencia de anomalías congénitas en DPG, que aún ocasionan una mortalidad perinatal del 30-40%, sin contar la minusvalía en los que quedan vivos.(15)
B.- Las pacientes DPG con serias complicaciones ocasionadas por la enfermedad (nefropatía, retinopatía, neuropatía, y otras)

Todas estas complicaciones pueden ser evitadas o al menos disminuidas en nuestro país por la organización de la “atención primaria”, ya que todas las mujeres con diabetes se encuentran “dispensa rizadas”, y por lo tanto debieran ser atendidas en las consultas de “alto riesgo reproductivo” mientras se encuentren en edad fértil y no hayan finalizado con sus deseos reproductivos.(12)

Las mujeres que desarrollan una DG están a un riesgo importante de 2 problemas:

A.- Desarrollar en un próximo embarazo nuevamente una DG.
B.- Desarrollar una diabetes tipo 2 fundamentalmente, pero también pudiera ser una diabetes tipo 1 después del embarazo.(12,15)

También estas dificultades pudieran ser mejoradas, si se “dispensariza” a las mujeres que desarrollaron una DG y son enviadas a las consultas de “riesgo reproductivo” mientras se encuentren en edad fértil o sus deseos reproductivos no hayan finalizado.(15)

A pesar de que en la literatura actual se pueden encontrar publicaciones que emplean tabletas hipoglicemiantes durante la gestación, en nuestro país esto se considera prohibitivo, fundamentado en 3 razones.

a.- Discusión aún no resuelta de la posibilidad de algunas malformaciones congénitas inducidas por estas drogas en el período embrionario.
b.- Dudas en cuanto al control “óptimo” a alcanzar durante el embarazo, debido a falta de eficacia para controlar el “pico postpandrial de 2 horas”.
c.- Paso trasplacentario y aumento en la frecuencia de hipoglicemia neonatal, hecho documentado por el “Servicio Central de Diabetes y Embarazo”(16)

La frecuencia de controles prenatales se verá aumentada en ocasiones semanal y hasta 2 veces por semana con la intención de vigilar y poder detectar la aparición de complicaciones maternas y fetales como: (16,17)

a.- Hiperglicemia y/o hipoglicemia materna.
b.- Hipertensión inducida por el embarazo.
c.- Infecciones urinarias.
d.- Polihidramnios.
e.- Macrosomia fetal.

Hechos todos que pueden poner a riesgo la salud materno-fetal y que pudieran ocasionar una clara indicación de ingreso hospitalario. (17)

* Diagnostico de laboratorio. (2)
• Glicemia en ayunas.
* Mayor de 5.7 o 11 mmol/L.

• Prueba de tolerancia a la glucosa. (75 gr de glucosa).
* si en ayunas ≥ 7 mmol/L.
* a las 2 horas ≥ 7,8 mmol/L.

• Glicemia postpandrial (75gr de carbohidratos).
* a las 2 horas mayor de 6.6 mmol\L.

• Perfil glicemico.
* ( ≥ 7,8 mmol/L).

Calificación Pronóstica. (2)
A _ Diabetes gestacional.
B _ Diabetes Prexistente (inicio con mas de 20 años, evolución menor de 10 años, no daño vascular).
C _ Diabetes Prexistente (inicio entre 10-19 años, evolución de 10-19 años, no daño vascular).
D _ Diabetes Prexistente (inicio con menos de 10 años, evolución mayor de 20 años, daño vascular).
E – Calcificacion Pelvica.
F – Nefropatia Diabetica.
R _ Retinopatía.
G – Historia Obstetrica desfavorable.
H – Cardiopatia.
T _ Transplante Renal.

Clasificación pronostica (Márquez-Valdez-Guell). (2)
• Edad.
• Peso
• Evolución de la enfermedad.
• Historia obstétrica previa.
• Clínica.
• Anticuerpos Antinsulinicos
• Control de la enfermedad.
• Educación.

Complicaciones Fetales. (2)
• Aborto.
• Malformaciones congénitas.
• Muerte Perinatal
• Prematuridad.
• Polihidramnio.
• Crecimiento intrauterino retardado.
• Macrosomia.

Complicaciones neonatales. (2)
• Muerte súbita.
• Hipoglicemia.
• Policitemia.
• Hiperbilirrubinemia.
• Hipocalcemia.
• Enfermedad de membrana hialina.
• Distocia de hombros y lesiones del plexo braquial.
• Recién Nacido diabético.

Complicaciones Maternas. (2)
• Neuropatía diabética.
• Hipertensión arterial
• Urosepsis.
• Retinopatía diabética.
• Hipoglicemia-hiperglicemia.
• Hipodinamias en trabajo de parto.
• Cesáreas e instrumentaciones.
• Hemorragias puerperal.
• Sepsis.

A continuación expondremos de que forma se manejan los casos de diabetes en nuestro hospital de base. (2)

Manejo.
• Preconcepcional.
• Medico.
• Obstétrico.
• Postparto.

Preconcepcional.
• Planificar momento idóneo.
• Valorar las contraindicaciones de embarazo.
• Consejo Genético.
* Hipoglicemiantes orales.
* Hemoglobina glicosilada.
* Seguimiento prenatal.

Medico General.
• Educación.
* No hábitos tóxicos.
* No factores de riesgo desencadenante.
* Control metabólico.
* Administración del medicamento.
* Tratamiento de las complicaciones.

• Actividad Física.
* Reposo.
* Contraindicaciones.
* Tipo de actividad.

Cálculo de la Dieta (según Jovanovic)
* Normo Peso: 30 kcal/kg de peso.
* Sobre Peso: 24 kcal/kg de peso.
* Obesas 12 – 18 kcal/kg de peso.
* Bajo Peso. 36-40 kcal/kg de peso.

Medida Especifica.
Cálculo de Insulina.

* Primer trimestre
Peso ideal x 0.5 uds

* Segundo trimestre
Peso ideal x 0.6 uds

* Tercer trimestre
Peso ideal x 0.7 uds

Insulina simple:
30 min antes de desayuno, almuerzo y comida

Manejo de la Diabetes Gestacional.
• Embarazo.
* 3 subdosis.
* Iniciar con 2 uds a lograr dosis efectiva.

• Parto.
* Dieta.
* Seguimiento glicémico.
* No insulina.

• Puerperio.
* Dieta.
* No insulina.
* Revalorar a los 6 meses.

Manejo de la diabetes Pregestacional.
• Embarazo.
* 4 subdosis.
* No insulina lenta.

• Parto.
* Mitad de la dosis de insulina.
* Seguimiento con glicemia.

• Puerperio.
* Mitad de la dosis del embarazo.

Casos Especiales.
Glucocorticoides como inductores de la madurez pulmonar Fetal.
Se incrementa en un 50% todas las dosis de insulina administradas durante las 72 horas.

Rotura Prematura de Membranas.
Interrupción inmediata.

Conclusiones
La diabetes Mellitus durante el embarazo puede causar graves daños a la madre y el Recién nacido de no ser diagnosticada y tratada a tiempo, es nuestra responsabilidad durante la atención prenatal detectar cualquier anomalía que se presente con vistas a tratar adecuadamente el caso y lograr una culminación favorable de la gestación.

Bibliografía
1. Álvarez Sintes, R. Temas de Medicina General Integral, Tomo II. Editorial Ciencias medicas .2001
2. Riveron Cobo A. Atención a la gestante diabética. En Programa de Maestría Atención Integral a la mujer. 2005.
3. Valdés AL, Márquez A. La diabetes gestacional. Algunos aspectos de interés. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999: 5-13.
4. Márquez A, Valdés L, Pommier M, Santiesteban G, Dueñas E, Mateo de Acosta O, Valdés. Nuestra experiencia con el tratamiento insulínico prehipoglicemiante en el manejo de la gestante diabética (comunicación preliminar). Rev Cubana Obstet Ginecol 1978; 4: 133-144.
5. William N S. Diabetes y Embarazo.Tratado de Obstetricia y Ginecología.8va ed.New York:Mac Graw - Hill Interamericana. 2000.
6. Lang Prieto J, Castelo Elías-Calle L, Márquez Guillén A, Rosales Quiñones C, Pérez Piñero J y Mesa Pérez J. Diabética en edad fértil, control metabólico y complicaciones. Rev Cubana Endocrinol 1998; 9(2):108-15
7. CLAP-OPS/OMS. - Normas de Asistencia de la Embarazada Diabética. No. 1276, 1993.
8. Clapés Hernández,S. Diabetes mellitus, estrés oxidativo y embarazo. Rev Cubana Invest Biomed 2000; 19(3):191-5
9. Bonet B, Viana M, Herrera E. Efectos teratogénicos de la diabetes; papel de los radicales libres. Endocrinología 1998; 45:832-7.
10. Terrero Llago A, Venzant Massó M, Reyes Salazar IS, Hechavarría Rodríguez AA. Efecto de la diabetes gestacional sobre los resultados perinatales [artículo en línea]. MEDISAN 2005; 9 (2).
11. Valdes Amador, L. y cols. Estudio de 2 grupos de diabéticas gestacionales diagnosticadas con diferentes procederes. Rev Cub Obstet Ginecol (1991); 17(1):38-51.
12. ASOCIACION LATINO-AMERICANA DE DIABETES (ALAD). Normas de atención a la diabética embarazada aprobadas en Mendoza 1994 y modificadas en Cancún 1997. ALAD, 1997.
13. Márquez Guillen, A. y cols. Prevalencia de diabetes gestacional en un área de salud de C. Habana. ALAD(1996);4:75-80.
14. Albareda, M. Objetivos del control metabólico en las pacientes con diabetes mellitus gestacional. Endocrinologia (2002); 49(9): 299-307.
15. Valdes Amador, y cols. Nefropatía diabética y el embarazo. Morbilidad materna y perinatal. Avances en Diabetología. (1993); 6: 111-18.
16. Valdes Amador, L. Las anomalías congénitas en hijos de madres con diabetes. Estudio de 2 074 nacimientos consecutivos. V Simposio EstrésOxidativo. Victoria de Girón. C. Habana, 14-16 oct/2003.
17. Valdes Amador, L. y cols. Los trastornos en la tolerancia a la glucosa durante el embarazo y su influencia sobre la morbilidad neonatal (I parte). Rev Cub Obstet Ginec. (1985); 11: 299-303.

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